【概况】
1.流行病学
1.1食管癌居全世界癌症死因的第六位，在发展中国家居第四位；
1.2在不同地区发病率不一，最大可相差60倍，高发病率地区包括亚洲、非洲东部和南部以及法国北部；
1.3 食管鳞癌好发于欧洲东部和亚洲，食管腺癌好发于美国北部及大部分西方国家；
1.4 食管鳞癌及腺癌均好发于男性；
1.5食管鳞癌在西方国家发病率下降，在美国和西欧，食管鳞癌只占30%不到，食管腺癌在所有人群的发病率均增加。
2.病因及危险因素
2.1烟草和酒精滥用是食管鳞癌的主要危险因素，在食管腺癌中，烟草是中等危险因素；
2.2戒烟后食管鳞癌发病率下降，但腺癌不会；
2.3肥胖和高BMI值是食管腺癌的高度危险因素，与食管鳞癌无关；
2.4胃食管返流和巴雷特食管是食管腺癌的另外两个高危因素；
2.5遗传性癌症易感疾病：Tylosis 、家族性巴雷特食管、Bloom 综合征、Fanconi贫血。
3. 诊断
3.1临床表现
出现新发的吞咽困难、胃肠道出血、反复发作的嗳气及呕吐、体体重减轻和／或胃口变差。
3.2检查
钡餐、食管内镜、食管超声、胸部增强CT、PET-CT等。
3.3巴雷特食管的监测
（1）在1年内连续检查两次活检未发现肿瘤的患者可以进行每3年一次的监测；（2）若发现低级别上皮内瘤变，则需在该次检查的6个月内再次进行内镜检查以排除高级别上皮内瘤变，此后每年进行一次内镜检查直到连续2次内镜检查未再发现肿瘤；（3）若在随访期间发现上皮内瘤变，建议在3个月内进行内镜切除，此后每3个月进行内镜随访；（4）若患者存在肿瘤风险，或拒绝内镜检查，应进行每三个月的监测，以便随时进行根治性治疗。
3.4食管癌分期／分级
（1）不论是NCCN指南还是ESMO指南，都使用的是2010版AJCC分期，此分期是根据术前术后都未经治疗的食管癌手术病人制定的。
图1:食管鳞癌分期
图2:食管腺癌分期
（2）食管胃交接处的分级是2010年制定的Siwert分级，SiwertⅠ是指食管胃交界上1－5cm，SiwertⅡ是食管胃交界上1cm至食管胃交界下2cm，SiwertⅢ是指食管胃交界下2－5cm。
4.病理学检查策略
（1）食管腺鳞癌使用食管鳞癌的分期方式，病理学报告应包括：浸润深度、病理学等级（恶性程度）、既往及现在是否存在过巴雷特食管；
（2）进行内镜或食管癌切除术后的报告，应包括：肿瘤位置（和食管胃交界的位置关系）、淋巴结状态、肿瘤浸润深度、黏膜状态及切缘情况；
（3） 巴雷特食管伴随高级别上皮内瘤变，定义为原位癌；
（4） 巴雷特食管经活检后怀疑存在肿瘤的患者，应请第二位病理专家进行确认；
（5） 若术前进行了新辅助放化疗，则在新辅助治疗结束后，应对肿瘤部位（包括食管胃交界）取样。
5.Her-2在食管癌中的表达情况
（1）Her-2在食管腺癌（15％-30%）中的表达多于食管鳞癌（5％-13%），在食管胃交界中的表达多于胃癌；
（2）Her-2表达与肿瘤的侵袭深度及淋巴结转移情况相关，可能提示Her-2与食管癌患者（特别是食管鳞癌）的预后有一定关系（目前尚不清楚）；
（3）推荐对所有食管腺癌及食管胃交界癌进行Her-2检测；
（4）在Her-2检测时，应首先使用免疫组化的办法，0或1+考虑Her-2过表达为阴性，2+应考虑使用FISH进行检测以确认。
6.治疗
6.1治疗原则
6.1.1内镜治疗原则
（1）内镜治疗分为内镜黏膜切除术和内镜黏膜剥离术，在切除和局部复发率上，后者优于前者；
（2）射频消融（RFA）联合或不联合内镜切除是完全切除上皮内瘤变或巴雷特食管的有效方法；
（3）Tis、HGD或伴有HGD的巴雷特食管且长度≤2cm的患者可行内镜切除，≥2cm的也可进行内镜切除，但术后发生合并症的风险较大，可单独使用射频消融治疗；
（4）进行内镜治疗后1年内，每3个月需进行一次内镜检查，即使黏膜没有异常，也推荐再次进行黏膜活检，当确认出现局部复发HGD或LGD时，应进行冷冻或射频消融进行治疗。
6.1.2手术治疗原则
（1）手术前应对患者进行身体条件评估，看其是否能耐受全身麻醉和胸腹部手术；
（2）通过EUS和细针穿刺分期，同时予以胸腹部CT和PET来评估患者的可切除程度；
（3）尽管手术分为根治目的和姑息目的，但对于明显不可切除和晚期癌症并发症（包括心肺疾病）的患者应避免进行手术；
（4）对于符合身体条件的局部、可切除的胸腔食管癌（距离环咽肌5cm以上）、腹内食管癌或食管胃交界癌患者应选择食管切除术；
（5）颈段食管癌或离环咽肌小于5cm的应行根治性放化疗，如果治疗后出现可切除的复发或无法治愈的狭窄，在没有远处转移的前提下可进行姑息性切除；
（6）手术方式应根据肿瘤大小、位置、医生经验、病人意愿等因素进行选择；
（7）对SiwertⅡ、Ⅲ期患者可考虑使用腹腔镜检查潜在的、影像学未发现的转移；
（8）对无淋巴血管浸润的Tis和T1a的患者可行内镜切除治疗；对于内镜切除治疗后切缘阳性及浸润到T1b的患者可以进行食管切除术；对于T1-T3或Ⅰ、Ⅱ期的患者有进行手术切除的可能性，即使患者已经出现局部淋巴结转移；心包膜、胸膜或膈肌的T4a也许也可以进行手术；食管胃交界肿瘤包括锁骨上淋巴结转移、T4b及伴有远处转移的IV期肿瘤不可切除。
（9）所有手术的患者都推荐进行淋巴结清扫，不过清扫数量尚无统一标准。
（10）根据NEOCRTEC5010研究，对于局部晚期食管癌术前行新辅助同步放化疗，可延长总生存。
6.1.3放疗原则
（1）食管癌放疗分为根治性放疗、术前放疗、术后放疗及姑息性放疗，单独放疗主要用于T4期和或不愿意接受手术、不能耐受化疗的患者；
（2）相比三维适型，调强放疗显示出了放疗剂量的一致性与均匀性，减少了对肺和心脏的损伤；
（3）术前或术后单独放疗均未显示生存获益；
（4）单独进行近距离放疗主要用于姑息治疗当中，局控率在25%－35%之间，中位生存接近5个月；
（5）术前放疗推荐剂量为41.4-50.4GY（1.8-2GY/天），由于身体原因不能手术的食管癌患者推荐剂量为50-50.4GY，术后放疗推荐剂量为45-50.4GY，根治性放疗的推荐剂量为50-50.4GY，对于颈段食管癌的根治性放疗剂量为60－66GY（台湾中山医学院chen已有研究，≥60GY剂量联合化疗能使得局部食管癌患者获益）;
（6）推荐使用CT模拟和三维适型来指导计划制定，当使用CT模拟时可口服或静脉输注对比剂；
（7）对调强放疗进行模拟定位时，三维可能无法帮助降低危及器官的剂量，应注意各等级剂量所辐射的体积，不要将胃放入高剂量区；
（8）GTV:原发肿瘤＋局部淋巴结；CTV:亚临床病灶＋选择性淋巴结区域；PTV：GTV纵向上下增加5cm，横向增加1.5-2cm;
（9）危及器官剂量限制：60%的肝脏应<30GY，至少60%的单个肾脏应<20GY，脊髓受量应<45GY，30%心脏的受量应<40GY(应尽量减少左心室的剂量)，正常肺（靶区外2cm以外）应<40GY，术前最多有25%的双肺可以接≥ 20 Gy的剂量，最多有50%的双肺可以接受≥ 5 Gy的剂量。
(10)应对治疗带来的急性毒性反应予以积极处理，可以预防性的给予止吐药，可以给予抗酸和止泻药物，如果热量摄入不足可以给予口服／肠内营养。
6.1.4化疗（单纯化疗，其余化疗在综合治疗原则详述）
（1）对于远处转移的食管癌，单药可以选择顺铂、伊立替康、多西紫杉醇和依托泊苷；
（2）对于远处转移的食管癌，联合化疗方案可以选择顺铂＋氟尿嘧啶、顺铂＋紫杉醇／多西紫杉醇联合或不联合氟尿嘧啶；
（2）对于一线含有铂类或紫杉类耐药的患者，伊立替康联合替吉奥是可供选择的方案（2016 ESMO大会黄镜教授报告）；
（3）对于晚期食管癌来说，与最佳支持治疗方案相比，化疗未显示出生存益处。
6.1.5靶向治疗原则
（1）对于晚期的Her-2阳性的转移性胃癌或食管胃交界腺癌患者，可考虑使用曲妥珠单抗联合化疗（氟尿嘧啶或卡培他滨＋顺铂）进行治疗；
（2）对于一线使用以铂类或氟尿嘧啶进行化疗的晚期食管胃交界性腺癌患者，可使用拉米夫单抗单药或联合紫杉醇进行治疗；
（3）虽然EGFR-TKI治疗食管癌的疗效虽然有限，但其对EGFR高表达的患者疗效较好，其联合放化疗应该是未来晚期食管癌的发展方向（2016 CSCO研究）。
6.1.6综合治疗原则
（1）根治性同步放化疗方案：不论食管鳞癌或腺癌，均推荐化疗【氟尿嘧啶（750–1000 mg/m2 IV continuous infusion over 24 hours daily on Days 1–4）＋顺铂（75–100 mg/m2 IV on Day 1），28天一个周期，一共2-4个周期，其中2周期同步放疗，剩余2周期不同步放疗】＋放疗50.4GY（台湾中山医学院chen已有研究，≥60GY剂量联合化疗能使得局部食管鳞癌患者获益，也许就总体部位来说，50.4GY更保险），化疗方案的替代方案可为多西紫杉醇＋顺铂、卡铂＋紫杉醇、FOLFOX4等；
（2）术前同步放化疗方案：化疗【紫杉醇（50 mg/m2 IV on Day 1）＋卡铂（AUC 2 IV on Day 1），进行5周，每周进行一次】＋放疗41.4-50.4GY（1.8-2GY/天）；术前同步放化疗前行诱导化疗可能对经选择的部分患者有利，但尚未进行III期临床研究。
（3）术后同步放化疗：主要针对完全切除的胃癌及食管胃交界的腺癌，疗效尚未在随机临床试验中进行验证，化疗【氟尿嘧啶＋亚叶酸，1、3、4周期为放疗前和放疗后，氟尿嘧啶（丸，425 mg/m2 IV Push daily on Days 1–5）＋亚叶酸（1级，20 mg/m2 IV Push on Days 1– 5 ），28天一周期；2周期同步放疗，氟尿嘧啶（400 mg/m2 IV Push daily on Days 1–4 and 31–33）＋亚叶酸（20 mg/m2 IV Push on Days 1–4 and 31–33），35天一周期】＋放疗45-50.4GY。
7．随访
（1）所有食管癌患者在治疗后的1-2年内，每3-6个月随访一次，随后的3-5年内，每6-12个月随访一次；
（2）随访内容包括：全血细胞检查、血清生化检查、上消化道内镜及活检，此外，部分患者可能需要进行吻合口狭窄的扩张、营养评估，如果在随访时发现患者出现转移性腺癌，应该进行HER2-neu 检测。
1. NCCN Guidelines Version 2.2016 Updates Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers.
2. Oesophageal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, 2016.†
3. CSCO 2016 年度研究进展－食管癌.
版权属肿瘤资讯所有。欢迎个人转发分享，其他任何媒体、网站如需转载或引用本网版权所有内容，须获得授权，且在醒目位置处注明“转自：良医汇-肿瘤医生APP”。
17个肿瘤相关临床试验招募患者
苏公网安备 32059002004080号
