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【病例点评】结直肠癌肝转移病例

2017年04月20日

来源：肿瘤资讯

上期中，来自北京大学肿瘤医院的邢宝才教授提供了一份关于结肠癌肝转移的病例，引起了大家的关注，对于病例问题进行了热烈讨论，下面我们就先回顾一下大家的观点。（病例内容可以从文末相关阅读回顾）

投票结果

病例小结

该患者初始诊断是右半结肠癌同时性肝转移，属于可切除。CRS评分3分（高危），基因状态是K-Ras突变。病人首先进行了术前的新辅助化疗，化疗后的评效是进展，仍然可切除，后面选择了原发灶与转移灶的同期切除。但是病人术后三个月很快出现肝转移的复发。换用二线治疗后，肝转移灶明显缩小，取得了PR的效果，二次肝转移的肝切除后，目前病人获得了超过两年的DFS。

肝转移切除术后复发率较高，2016年Adam教授报告他们中心的切除后的复发率79%，我们回顾我们肝转移切除的500多例病人的生存结果，复发率75%。并不是所有可切除的肝转移切除后都能够生存获益，选择切除获益的人群，降低切除后的复发转移确实是我们目前需要考虑的问题。肝转移的切除是肝转移病人长期生存的基石，但是肝转移对术前化疗的反应性是肝转移生物学行为的重要体现，多项研究显示术前化疗获得PR的病人的预后明显好于PD的病人。对于一线治疗进展的病人到底是应该直接手术还是换用二线的化疗?合理的手术时机是什么时候？确实需要我们深入的研究。

专家点评

鞠海星教授

该患者初治时为结肠癌伴同时性肝转移，无明显肠梗阻、出血、穿孔等症状。结肠肿瘤原发灶位于肝曲，未侵犯周围脏器，肠系膜血管根部无明显融合肿大淋巴结，评估为可切除。两枚肝转移灶技术上属于明显可切除，预后方面CRS评分为3分。初始治疗时原发灶及肝转移灶均为可切除，治疗目标为达到治愈意向的无瘤状态。该患者CRS评分较高，治疗方案选择围手术期化疗。目前认为对于可切除且预后特征一般的患者，不应该使用靶向药物，但预后特征较差的患者是否能从靶向治疗中获益尚不明确，这部分患者可以考虑接受靶向治疗，但还需要更多循证医学证据支持。

患者经FOLFOX+贝伐方案化疗2周期后肝转移灶出现增大接近20%，肿瘤标记物也有升高，对新辅助化疗过程中出现疾病进展，一般考虑更换化疗方案，有效后再手术切除。该例患者虽无新发病灶，但CRS评分较高，原发灶位于右半结肠，K-Ras基因有突变，对一线化疗不敏感，这些都预示该患者肿瘤生物学行为不佳，手术切除后三月肝脏出现多枚新发病灶也在预料之中。经更换跨线化疗方案FOLFIRI+贝伐2周期后病灶明显缩小，部分病灶出现影像学消失，手术病理也提示完全缓解。提示尽管该患者存在诸多预后不良因素，但在二线方案有效的情况下，加上积极局部治疗仍能取得较好的治疗效果。

对化疗过程中出现影像学消失，术中探查及超声亦未探及的病灶，如位置较深切除需损失较多肝实质一般临床观察，对较表浅的病灶，理论上可以进行依据术前影像学资料进行“盲切”，但临床实践中也多存在难以精确定位的问题。对于手术病理为完全缓解的病例，尤其是术前存在高危复发因素者，在目前的临床实践中不应轻易放弃术后化疗，而应按术前预定方案完成围手术期化疗。

王贵玉教授

幻灯片3.jpg 患者中年男性，诊断结肠肝曲癌伴多发性肝转移（cT3N2M1a，K-Ras突变型），CRS评分为3分，初始肝转移评估为可切除。对此病例的思考建议如下：

1、初始治疗方案的选择，CRS评分为3分的患者，预后相对保守，可以考虑手术切或者新辅助治疗。FOLFOX为可选的新辅助化疗方案，但是否联合靶向药物存在争议，新 EPOC 研究的结果质疑了靶向药西妥昔单抗在新辅助治疗中的应用价值，而贝伐单抗在新辅助治疗中的应用也没有充分证据。以R0手术为目标的新辅助治疗方案，应慎重使用贝伐单抗，一般结直肠癌同时性肝转移时，原发灶往往属于晚期，可能有梗阻、出血的问题，使用贝伐单抗可能会导致手术风险增加；为降低出血风险，贝伐单抗的应用与手术需要间隔 5-6 个星期，可能出现疾病进展。

2、手术切除后的辅助治疗。病例中未提到术后辅助治疗，该患者术前新辅助治疗的疗效评价为SD，可以考虑延续围手术期FOLFOX方案。

3、肿瘤复发后治疗。对转移灶的评估为可切除，二线新辅助治疗方案，可以联合靶向药物。由于四个病灶相对较小，并且病灶位置局限于S3和S8，也可以考虑局部治疗，手术或者射频消融（有经验的中心），避免全身治疗后肿瘤消失难以处理。

4、病灶消失后处理。二线化疗+靶向效果显著，全身治疗有效的情况下，局部治疗更有意义，但对消失的病灶仍有很大风险复发，可以考虑严密观察，或者行解剖性肝切除。该患者术后病理为PR，但术后仍有复发风险，建议接受完整的术后辅助治疗。

崔同建教授

崔.png 该病例是结肠肝曲腺癌同时性肝转移患者（cT3N2M1a，K-Ras突变型）.初始肝转移病灶评估可切除。经术前FOLFOX化疗4周期（其中两个周期联合了贝伐单抗），接着原发灶及肝转移灶的同时性根治性切除R0，3个月后肝内复发，予FOLFIRI+BEV化疗两周期达到PR,肝转移病灶的再次手术切除，达PCR，术后单药伊立替康化疗5周期，随访两年未见肿瘤复发转移。

该例虽然初治时是个原发灶及肝转移灶都是可切除的，但是存在高复发风险，CRS=3,且结肠肿瘤局部浆膜面模糊，故应首选推荐全身化疗，关键是经过4周期FOLFOX(2,3周期联合贝伐单抗)，CEA继续上升达199.3（ng/ml）接近200ng/ml，肝内转移病灶PD，CRS为3分是立即手术治疗或是两线化疗？我会考虑更换方案，予二线化疗，再观察一下肿瘤反应，一是因为只有全身化疗反应良好者，再采取局部治疗方有意义，二是对手术后的治疗有指导价值但应密切观察肿瘤反应，注意化疗周期数。

该病例接着行原发病灶及肝转移灶的同时性手术达到R0根治。术后未治疗，三个月后肝内复发。术中行10us评估，术后予辅助化疗亦是应思考的问题。我会积极推荐术后辅助化疗。

肝内复发经FOLFIRI+BEV化疗二周期后，评估PR，术后评估PCR，对于术中探查到肿瘤，可考虑不予处理，术后行辅助化疗。密切观察，根据肿瘤复发情况再决定采取局部治疗方案。因此，该病例在即使达到PCR后，仍会推荐术后辅助化疗。

责任编辑：肿瘤资讯-Charles

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