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【乳腺癌全程全方位管理】乳腺癌患者生育保护

2017年04月01日

编译：钠镁

来源：肿瘤资讯

近几十年来，乳腺癌发病率不断增加，但死亡率呈现下降趋势。乳腺癌主要发生在40~60岁人群，年轻人发病较罕见。国际上目前对年轻乳腺癌的定义不统一，有界定为30岁、35岁、40岁甚至50岁以下等，但较多数文献将35岁以下定义为年轻乳腺癌。年轻乳腺癌的生物学特征及预后与年长患者有很大差异，因而年轻乳腺癌的诊断和治疗策略，如影像检查、手术、化疗、内分泌治疗等有其特殊之处。年轻乳腺癌的生育相关问题，如生育保留、妊娠、避孕等都值得特别关注。

一、乳腺癌患者的生育情况

我国年轻乳腺癌患者比例较高，在期待达到改善预后、降低病死率、提高生活质量等目标的同时，这些患者亦关注生育问题。50%的40岁以下年轻乳腺癌患者关注治疗对生育功能的影响，超过40%~50%的患者有主观生育要求，但妊娠率不到5%。年轻患者后续生育率低下的原因，包括担心复发、遗传等主观因素；以及卵巢早衰/功能异常、长期内分泌治疗、辅助生育技术不完善等客观因素。

关于乳腺癌患者是否可以妊娠？目前还缺乏大型前瞻性研究结果。一项对14项研究的Meta分析显示：与患病后未妊娠的乳腺癌患者相比，患病后妊娠的患者死亡风险可降低约41%（HR，0.59；95%CI 0.50-0.70）；同时多项研究显示，乳腺癌患者妊娠对复发和安全无影响。因此生育似乎不影响年轻乳腺癌患者的生存，反而使患者有更好的预后。但是患者何时可以妊娠？妊娠和乳腺癌治疗的间隔如何？还有一系列的问题都需要解决。以及冻卵技术，代孕的法规，试管婴儿的技术等等生殖相关的新技术对乳腺癌患者的未来生育都会产生影响。

二、化疗对生育能力的影响

化疗对生育能力的影响取决于年龄、药物类别、剂量、强度、给药方式、病情程度等，卵巢功能早衰是化疗药物对女性性腺破坏的常见表现。一般来说，年龄越大、用药量越高对卵巢功能的损害就越严重，35岁以上患者的风险高于35岁以下患者。多种化疗药物会对生殖系统产生影响，烷化剂最易损害卵子和卵巢功能。40岁以下的女性，约有一半会在化疗期间停经，但多数会在化疗结束后不久恢复月经。

每位接受化疗的女性都有提前绝经的危险，化疗导致的绝经症状往往比正常绝经更剧烈、更持久，有些甚至在化疗结束后直接进入绝经期，而另一些则发生在数年之后。化疗可能影响卵巢功能达10年之久，加上5年时间的内分泌治疗，卵巢功能自然衰退。

三、内分泌治疗对生育能力的影响

TAM是绝经前激素受体阳性乳腺癌患者的标准治疗方案。ATLAS研究、aTTOM研究等新近研究提示：10年TAM更有助于降低复发率及死亡率，但亦显著增加了妇科事件的发生率。TAM内分泌治疗相关妇科事件包括子宫内膜增厚、子宫内膜癌、卵巢囊肿，易造成患者不育。因此，应用TAM进行治疗时，需同时监测子宫内膜及卵巢。

四、生育能力的保护措施

鉴于化疗对卵巢的损害是不可逆的，对年轻乳腺癌患者实施化疗之前应该讨论生育保留问题以及保留生育的方法、时间和费用。目前的保留生育的方法均有各自的优势与不足，还未找到保护卵巢的有效方法，方案的选择取决于患者年龄、病理诊断、治疗方法、婚否及患者和家属意愿。

乳腺癌患者保留生育的策略选择

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GnRHa卵巢保护

GnRHa可抑制垂体-性腺轴，能阻止原始卵泡的募集及进一步的发育成熟，有可能减少卵泡被化疗药物破坏及卵巢对细胞毒性药物的敏感性。

GnRHa保护卵巢功能的可能原因

1、促性腺激素分泌不足的环境减少原始卵泡进入分化期，使其不易受到化疗的伤害

2、促性腺激素分泌不足的环境减少卵巢灌流和化疗对卵巢的作用

3、GnRHa对卵巢的直接作用

4、GnRHa能上调性腺内抗细胞凋亡分子，如1-磷酸-鞘氨醇

5、GnRHa能保护卵巢种系干细胞

目前随机对照临床研究的结果表明，化疗期间联合GnRHa治疗对绝经前女性有潜在获益，自然月经恢复率和自发排卵率更高。荟萃分析支持GnRHa可降低卵巢早衰风险，但证据级别不高。目前不同的临床研究间存在评估标准不一致、样本量不大、结论异质性较大等问题，需要今后更多的临床研究来验证。

责任编辑：肿瘤资讯-宋小编

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