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妊娠和有生育意向女性乳腺癌的管理

2017年02月20日

整理：月下荷花

来源：肿瘤资讯

妊娠女性诊断乳腺癌或诊断乳腺癌的女性有生育要求时，乳腺癌的治疗势必会变得十分复杂，下面来看看美国Jeruss教授是如何看待这一问题。

对肿瘤医师来说最大的挑战就是年轻的妊娠女性诊断乳腺癌，每3000名孕妇中就有一名乳腺癌患者，随着妊娠年龄后推，发生率仍有可能继续上升。妊娠患者的治疗不可能与其它新诊断的乳腺癌患者一致，需要更多时间明确治疗决定。

妊娠期发现的乳腺癌多为进展期，因为患者通常很年轻，并不是乳腺癌筛查的常规人群，这些患者多因触及肿块后就诊才诊断，诊断后的治疗选择也有很大的变化，因为必需平衡治疗的需要（母亲）与治疗带来的影响（胎儿），无论是手术还是化疗、放疗和内分泌治疗均对胎儿发育有潜在影响。

医师不应想当然

新诊断乳腺癌的诊疗本已十分复杂，与患者讨论妊娠与将来的生育能力更增加了复杂性，医师既需要向患者解释治疗指南推荐，也需要倾听并理解患者关注的目标如健康、现在的妊娠以及将来的生育问题。医师不应当根据患者的年龄、婚姻和配偶状态或是因其已有一个或多个孩子，而做出假设这名患者不需要保留生育能力，这一点非常重要。

如果没有仔细倾听患者保留生育能力的要求可能最终导致患者要求停止治疗，因此一定要讨论这一问题并打破患者先入为主的观念，引导患者形成正确认识，确保不会妨碍患者的癌症治疗以及生存。

生育主题还包括避孕，不论是药物还是工具避孕，都很重要，如果与患者事先没有就此问题进行沟通，那么在癌症与妊娠的转换过程中一定会遭遇困难。医师应时刻铭记在心不同的患者会有不同的生活目标，医师应当识别并尊重患者的自主权，只有这样医师才能真正担负起医者的责任。

早期讨论的重要性

肿瘤医师应尽早与患者讨论生育问题，因为乳腺癌治疗可能会导致不孕，手术与放疗还可能影响未来妊娠，因为会影响哺乳和乳房重建的选择，例如行保乳手术的患者多需接受放疗，而接受过放疗的乳房可能不能用来哺乳。

未来癌症患者妊娠咨询服务将会与乳腺重建、遗传学检查一样受到重视，因为患者接受乳腺癌治疗时会有不同需求。多学科合作对患者最有益，需要包括肿瘤外科医师、内科医师以及生育专家，这样才能确保治疗的连续性和无缝连接。

生育保留的选择

胚胎和卵子的冷冻保存认为是标准生育保留程序，胚胎冷冻保存的研究数最多，卵巢组织的冷冻保存认为仍处于实验性阶段，只用于研究中。卵子收获和保留的时间很关键，可在手术前后，因此应及时的与患者讨论生育问题，特别是进行新辅助化疗患者。生育保留实施过程中需有此方面专家参与执行，保证患者最早进行生育保留，然后便于开始治疗。

乳腺癌治疗包括手术、化疗、放疗和内分泌治疗如他莫昔芬，自乳腺癌诊断后他莫昔芬治疗可持续10年，研究表明妊娠并不增加乳腺癌复发风险或导致生存降低。

妊娠期间的讨论

与乳腺癌诊断时已怀孕的女性讨论治疗选择非常重要，需要考虑的因素包括诊断、疾病分期、受体状态、孕期以及患者愿望。对于孕早期患者，乳腺切除是首选治疗，化疗通常要到孕中期才开始进行。孕早期通常不需要术中胎儿监测，因为此时胎儿不可见，但可检测到胚胎心跳。对于孕早期是否可采用染色法对淋巴结进行定位仍有争议，目前尚未发现放射性示踪迹对胎儿有影响，结果有待进一步确认。

一些患者有意行乳房重建，此时应告知孕早期进行重建并不是最佳时间，因为为了孕妇和胎儿健康要尽可能缩短麻醉时间。也不推荐乳腺保留手术，因为放疗需要延迟几个月才能进行。因此孕早期患者所能进行的治疗选择有限，手术治疗选择最为明确，暂时不应进行化疗、放疗和他莫昔芬治疗，如要进行放疗和化疗应延几个月后才可进行，他莫昔芬要在分娩后才可进行。

中止妊娠也是一种选择，不过这个交流起来有些困难，而且这个问题会涉及宗教、心理等多方面因素，需要谨慎处理。

孕中期患者乳腺切除仍是首选，胎儿器官已形成，可以讨论化疗的使用，但放疗和他莫昔芬治疗仍不推荐。孕中期手术时，外科医师应与新生儿科合作完成胎儿监护或早产后的处理，此时通常也不推荐乳房重建。对孕中期女性实施化疗、手术、分娩，或是手术、化疗、分娩，或是手术、分娩、化疗，这些治疗顺序的选择都是可行的治疗计划，不过均会有一定程度的治疗延迟。如果患者是BRCA阳性，对侧乳房切除通常会延迟到分娩后。

孕晚期患者的治疗通常是在保证安全的前提下尽早先行分娩，其后的治疗同常规治疗无明显变化。孕晚期关键的发育时间在27-25周，34-35周时肺通常已成熟，可以考虑分娩。对有保乳意向的患者，已至孕晚期中期时可行肿物切除，并考虑放疗治疗。手术全程应有胎儿监测。

BRCA阳性患者

具有BRCA1或BRCA2突变女性，发生乳腺癌风险明显增加，虽然具体时间不确定，但中位诊断年龄约在40岁。首诊医师有责任与这些患者讨论生育保留问题，早期行生育功能保留咨询，让患者保留最大自主权。对BRCA携带者，减低乳腺癌发生风险手术应在患者觉得可耐受时尽早进行，此时患者面临巨大压力，因为手术意味着再也不能生育。

双侧卵巢输卵管切除术通常推荐在生育后进行，有些患者可能会选择卵子保存后再行双侧卵巢输卵管切除术，这样以后可行体外受孕。此外采用捐赠的卵子也是一种选择，可进行讨论。

乳房切除术在怀孕前后均可，主要取决于患者何时感觉合适。孕前切除的优势是怀孕后可减少检查次数，因癌症风险降低而减少诊断性检查和活检的可能性，不过乳腺切除后就不能进行哺乳，因此应在手术前向患者清楚地解释。

开始他莫昔芬治疗

他莫昔芬对乳腺癌患者的长期生存非常重要，但具有致畸作用，因此在5-10年的治疗期间应避免怀孕，但如此长时间的治疗对有怀孕意向的患者来说是很麻烦的一件事。

影响年轻患者使用他莫昔芬的因素包括诊断为原位导管癌、对癌症治疗依从性差，希望未来有机会怀孕。未进行他莫昔芬治疗的患者多是因为担心药物副作用影响怀孕，已开始治疗后又停止的患者也多是这个原因。

虽然延迟或停止他莫昔芬治疗，但在复发和死亡方面患者仍会从中获益。目前研究的热点是延迟他莫昔芬治疗，怀孕，然后再完成5-10年他莫昔芬治疗会对治疗结果有何种影响，研究中患者他莫昔芬治疗2年后，停用3个月后怀孕，怀孕哺乳2年后再开始他莫昔芬治疗，总计10年。如果这项治疗计划可实行，将是年轻有意向生育的乳腺癌患者的福音。

总之，已妊娠和有意向妊娠的女性乳腺癌患者的治疗不同于常规，医师应与患者尽早积极沟通，明确患者的目标，多学科合作，制定出最合理的治疗计划。

参考文献：

http://www.ascopost.com/issues/january-25-2017/managing-breast-cancer-in-a-pregnant-patient/

责任编辑：肿瘤资讯-宋小编

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