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【一文读懂】晚期卵巢癌新辅助化疗的选择

2017年02月15日

作者：冯征吴小华

单位：复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院

来源：医脉通肿瘤科

卵巢癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，全球女性肿瘤中发病率位列第8，死亡率位列第7。我国每年有5.21万卵巢癌新发病例，死亡病例为2.25万人，是威胁女性健康的重要疾病之一。

卵巢癌起病隐匿且缺乏有效的筛査手段，多数患者直到出现盆腔包块、腹水、远处转移才被发现，确诊时，约三分之二的患者已处于晚期（Ⅲ/Ⅵ期）。

卵巢癌的标准初始治疗包括分期/减瘤手术和以铂类为基础的个体化辅助化疗。卵巢癌总体预后较差，约80%的患者在初始治疗后最终复发，中位复发时间仅16个月。

手术及化疗是卵巢癌患者治疗并驾齐驱的两驾马车，手术成功与否以及适时适当地选择化疗方案在很大程度上影响卵巢癌患者的总体治疗效果。

目前，满意的卵巢癌减瘤手术通常定义为肉眼残余肿瘤最大直径<25px，而无肉眼残余肿瘤被视为初次瘤体减灭术的终极目标。

然而，由于初始减瘤手术范围较广，常包括盆腹腔多种脏器的切除，有些患者不能耐受，亦有部分患者由于初始肿瘤负荷较大，或所在医疗机构诊疗水平有限，无法获得满意的减瘤结果。

在上述情况下，部分晚期患者明确卵巢癌诊断后，选择先行新辅助化疗再行瘤体减灭术。目前，对于使用新辅助化疗尚存在一些争议。

新辅助化疗的使用

新辅助化疗在晚期卵巢癌患者中是否可以作为初始减瘤手术的常规替代手段尚无定论。两项多中心Ⅲ期临床试验表明，新辅助化疗后行瘤体减灭术可与初始减瘤手术取得相似的疗效。

EORTC55971研究共纳人670例已确诊的Ⅲc/Ⅵ期卵巢癌患者，随机分为新辅助化疗组和初始减瘤组两组，中位PFS为12与12个月（HR=0.91，0.76~1.09），中位OS为30与29个月（HR=0.87，0.72~1.05）。新辅助化疗组减瘤满意比例明显高于初始减瘤组（80.6%与41.6%），且术后28天死亡率（0.7%与2.5%）和主要并发症（出血、感染、静脉血栓等）明显降低。

CHORUS试验亦得出相似结论。552例临床诊断倾向于晚期卵巢癌患者明确诊断后随机分为新辅助化疗和初始减瘤两组，中位PFS（12.0个月与10.7个月，HR=0.91，0.76~1.09）和OS（22.6个月与24.1个月，HR=0.87，0.72~1.05）均无显著差异。与初始减瘤组相比，新辅助化疗组减瘤满意比例更高（73%与41%，P=0.0001），且术后28天死亡率（<1%与6%，P=0.0001）和并发症（14%与24%，P=0.007）更低。

综上，部分研究者认为在晚期卵巢癌患者中应用新辅助化疗，可以在保证相似的预后的基础上获得更高的减瘤满意比例和更低的术后并发症及死亡率，是初始减瘤手术的重要替代治疗手段。

存在的问题

上述研究亦存在很多值得争议的问题。

首先，两项研究中位手术时间均较短，即使是初次减瘤手术手术时长亦不足3个小时，是否尽最大努力进行减瘤手术受到质疑。

患者减瘤满意度比例较低，仅41%左右。与EORTC试验同期的Chi等研究了285例直接行瘤体减灭术的卵巢癌患者，减瘤满意度达71%。同时，两个临床试验患者预后均较差，中位PFS仅为12个月，而GOG172研究和MSKCC回顾性分析达到了的17~18.3个月，远低于国际平均水平。

尽管研究者将上述争议归结为人组患者期别较晚，瘤荷较大，但新辅助化疗是否与初始瘤体减灭术能达到相似疗效有待进一步探究。

其次，并非所有患者均可受益于新辅助化疗。

卵巢癌是一组具有显著异质性的疾病，包括浆液性、黏液性、内膜样、透明细胞、移行细胞等多种组织起源及分子遗传学改变各不相同的病理亚型。

不同病理类型对化疗反应并不相同，对于化疗不敏感的肿瘤类型，新辅助化疗不能起到缩小肿瘤病灶，降低手术难度作用。

目前，除金标准组织活检病理外，临床试验多采用腹水细胞学检查结合CA125/CEA比值进行卵巢癌新辅助化疗前诊断。但如果仅采用腹水细胞学进行病理诊断，难以区分肿瘤病理类型，无法评估患者是否会受益于新辅助化疗。

且对于化疗敏感患者，若新辅助化疗后肿瘤退缩，减瘤手术术后病理可能难以区分具体病理类型，不利于将来针对不同病理类型的卵巢癌患者的个体化精准治疗。

再次，有研究指出，新辅助化疗有可能增加卵巢癌患者铂类耐药性。因此，尽管新辅助化疗可能提高瘤体减灭术手术满意比例，但并不能显著提高卵巢癌患者的OS。

此外，亦有学者对新辅助化疗后卵巢癌瘤体减灭术残余病灶评估标准提出了质疑。

研究者认为，化疗导致的盆腹腔纤维化和粘连会影响对肉眼残余病灶的判断。再者，对于一些镜下转移病灶，新辅助化疗后肿瘤退缩，肉眼无法观察到或判断肿瘤边界，可能会造成肿瘤残余和误判。

结语

综上，在晚期卵巢癌患者中选择新辅助化疗需要严格把握指征。

目前指南中指出，晚期卵巢癌患者中使用新辅助化疗主要适用于一般情况较差难以耐受初始减瘤手术患者或者肿瘤负荷较大无法获得满意减瘤结局的患者两种情况。进一步扩大新辅助化疗适用指征证据尚不明确，而前瞻性随机对照性研究有待于进一步开展。

参考文献：

节选自CSCO教育文集

责任编辑：肿瘤资讯-熊熊兔

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