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基因状态与结直肠癌肝转移：RAS突变与阳性切缘

2017年02月14日

整理：金克敏

来源：北京大学肿瘤医院肝胆外一

历史上人们认为，结直肠癌肝转移患者切缘存在活细胞与术后总体生存及无复发生存降低相关。然而，近期有研究对阳性切缘对生存的影响提出了质疑。这种差异可能是由于围手术期更有效的化疗和靶向药物的应用造成的。近来的一篇文献对结直肠癌肝转移手术切缘做了详细的病理分析，发现阴性切缘小于1mm者生存亦有提高；但是，导致这种以切缘为基础的差别发生的生物学因素还不清楚。

Rat肉瘤病毒原癌基因同源染色体（RAS）突变发生在15%-35%可切除的结直肠癌肝转移患者中。之前的研究显示，RAS突变与肝切除术后总生存及无复发生存缩短相关，而且也被发现可以预测化疗后更差的形态学及病理学反应。还有报道提示RAS突变能预测肿瘤细胞具有更强的迁移力及侵袭力等生物学行为。总之，这些发现提示RAS突变反应了更具侵袭性的一种肿瘤表型，这可能对于可切除的结直肠癌肝转移的最佳局部治疗手段有一定提示作用。

既往的研究者认为阳性切缘是肿瘤生物学行为较差的反应。基于此以及RAS突变代表一种更具侵袭性的肿瘤表型，本研究的目的是评价结直肠癌肝转移患者的RAS突变与手术切缘状态之间的关系。

RAS突变预测结直肠癌肝转移

术后阳性切缘及更窄切缘

研究结果

本研究回顾了前瞻性机构肝脏数据库（The prospectiveinstitutional liver database ）2005年至2013年因结直肠癌肝转移行根治性切除但未联合RFA，且已知RAS突变状态的患者资料。阳性切缘定义为切缘1mm内存在存活肿瘤细胞。术前化疗后完全或较大病理反应定义为49%或更少存活肿瘤细胞。

有757例RAS突变状态明确。其中633例患者根治性切除时没有同时应用射频消融（RFA），纳入本研究（Fig.1）。

患者一般状况，肝转移特征，应用术前化疗及靶向治疗，切缘种类（仅显示根据不同切缘状态切除特征明显不同的变量），以及根据不同切缘状态的病理反应见 Table 1。

患者平均年龄为55.8岁（23-84），而且其中371名患者为男性（58.6%）。原发灶位于结肠者484例（76.5%），位于直肠者149例（23.5%）。原发灶淋巴结阳性者403例（63.7%）。以下变量与阳性切缘无关联：性别、年龄、原发灶位置及原发灶淋巴结状态。

229例患者（36.2%）为RAS突变型，单因素分析发现RAS突变与切缘阳性相关（RAS突变组切缘阳性率为11.4%，RAS野生型组切缘阳性率为5.4%；p=0.007）。但是，RAS突变与其他变量并不相关：转移灶大小（p=0.753），转移灶数目（p=0.476），DFI（p=0.774），CEA水平（p=0.090）及原发灶淋巴结状态（p=0.215）。

545例患者（86.1%）接受了术前化疗，其切缘阳性率为7.5%，而未接受术前化疗组的切缘阳性率为8.0%（p=0.887）。排除术前接受多程化疗的患者外，接受奥沙利铂为基础化疗组（273例）与伊立替康为基础化疗组（125例）切缘阳性率相似。而且RAS突变率两组患者亦相似（奥沙利铂组35.9%，伊立替康组30.4%，p=0.283）。一共420例患者（66.4%）接受术前贝伐单抗治疗，与未接受贝伐单抗组比较两组的切缘阳性率是一样的。31例患者（4.9%）术前接受了西妥昔单抗或帕尼单抗治疗，与未接受西妥昔单抗或帕尼单抗治疗组比较，两组切缘阳性率也一样。

单因素分析（Table 2）显示，与切缘阳性相关的因素有：CLM最大径≥30mm，CEA水平≥4.5ng/mL，RAS突变，扩大肝切除，左半肝切除及非部分肝切除。大部肝切除（超过3个肝段），右半肝切除，二次肝切除的第二次切除，以及双侧肝切除与阳性肝切除并不相关。预测阳性切缘的独立预后因素是CEA≥4.5ng/mL（HR 2.060，95%CI 1.090-3.893;p=0.026）以及RAS突变状态（HR 2.439.95%CI 1.300-4.575；p=0.005）。

RAS突变组中位切缘宽度（5mm，范围0-80mm）与野生组（6mm，范围0-90mm）类似（p=0.131）。然而，在切缘宽度≤10mm的群体中，RAS突变组切缘宽度（3mm，范围0-10mm）明显小于RAS野生组（4mm，范围0-10mm）[p=0.045]。

整个群体中平均随访时间是26个月，在此期间407例患者（64.3%）发生复发。复发患者中225例（55.3%）以肝脏为第一复发脏器（Fig.2）。在这些肝脏为第一复发脏器的患者中，第一次肝切除切缘中位宽度RAS突变组明显窄于野生组（中位：4mm vs 7mm，p=0.031）。但是，在这组患者中，第一次肝切除平均CLM最大径（RAS突变组28mm，RAS野生组30mm；p=0.476）及平均CLM数目（RAS突变组2.6，RAS野生组2.5；p=0.825）RAS突变组与野生组类似。

对CLM术后影响总生存的因素进行了分析（Table 3）。多因素分析显示：与总生存期缩短相关的独立因素包括阳性切缘（HR 3.360，95%CI 1.741-6.485；p＜0.001）以及RAS突变（HR 1.629，95%CI 1.013-2.620；p=0.044）。

Kaplan-Meier生存曲线见Fig. 3。

讨论

近期有研究报道了CLM切除后RAS突变与更差的OS及RFS相关，不论围手术期是否进行化疗或靶向治疗。本研究中，而RAS突变与两倍的切缘阳性率相关（11.4% vs 5.4%）, 提示肿瘤不同突变状态的表型差异。多因素分析提示：RAS突变与切缘阳性是OS差的独立预后因素，肯定了对于CLM患者根治治疗中足够局部治疗的重要性。据我们所知，这是第一篇研究报道较高的切缘阳性率与较差的肿瘤生物学行为相关。

研究发现CLM中存在两种肿瘤生长方式：浸润性生长及挤压式生长。浸润性生长与与CLM切除后较差的OS及增加的肝脏复发风险相关。Mentha等进一步探索了CLM周围晕的问题，并发现活性肿瘤细胞组成的危险晕浸润周围肝脏实质。相反，好的晕外观上像生理学上假包膜，活性肿瘤细胞被限制在纤维炎症反应内，并不穿透周围肝实质。RAS突变并没有在这些研究中进行探讨，但是其他研究提示RAS突变与肿瘤更强的迁移力及浸润性相关。因此，此研究中CLM的RAS突变组有较高的切缘阳性率提示RAS突变与更强的肿瘤侵袭性和/或迁移力表型相关。

一些研究报道了CLM外存在微转移灶，并且研究者致力于判定最佳的无瘤切缘宽度以清除所有活性肿瘤细胞。Kokudo等研究了CLM外的正常肝实质，发现KRAS突变转移灶的肿瘤边缘外存在KRAS突变肿瘤DNA。同样的，Holdhoff等发现在可见肿瘤切缘外4mm可见突变肿瘤特异DNA。Wakai等通过对切除的CLM标本进行组织学分析发现了微转移灶，这些微转移灶为影像学上无法发现且空间上与大体CLM灶间有正常肝组织隔离开的卫星灶。本研究中，RAS突变组的中位无瘤边界是3mm，比RAS野生组窄；后者发生肝内复发更晚。该发现提示如果不考虑肿瘤生物学行为的差别去探讨最佳无瘤切缘是不合适的。因此，目前最佳的无瘤切缘仍是未知数，进一步的研究需要探讨肿瘤生长方式，微转移及RAS突变状态。

我们近期报道了阳性切缘对于对术前化疗有明显病理缓解的患者并不缩短患者生存；然而，对于大多数对术前化疗表现为亚最佳或较差反应的患者，阳性切缘明显与生存期缩短相关。Mise等探讨了RAS突变在病理学反应与影像学反应背景中的意义，并发现RAS突变率与标本中残存活性肿瘤细胞的比例间的密切关系。本研究中，进行术前化疗，术前化疗周期数，以及进行贝伐单抗治疗均与阳性切缘不相关；提示RAS突变与阳性切缘之间的关系是独立于RAS突变与术前化疗化疗反应间的关系的。

RAS突变的CLM理想的切缘宽度仍无定论。因此，对于RAS突变的CLM患者，我们推荐Are等提出的谨慎的方法，即如果不受解剖关系的影响，尽量获取10mm的切缘；虽然也有其他学者提出更窄切缘也是可行的。

结论

RAS突变与CLM术后切缘更高阳性率相关。对于RAS突变患者的最佳切缘宽度并无特别推荐，但是今后关于肿瘤生长方式，微转移及局部复发的研究可能有助于确定这些患者的最佳局部治疗。但同时，我们推荐对于已知RAS突变的患者，术中仔细评价切缘，力争达到1cm切缘，除非切缘被解剖关系所限制。相反对于RAS野生型患者，即使切缘小于1cm，也应积极手术切除。

责任编辑：肿瘤资讯-熊熊兔

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