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【病例点评八】受体阳性乳腺癌术后8年，纵膈淋巴结转移、肺转移1月

2016年11月24日

优秀病例提供者：

【病史及诊治经过】

1.患者，女，82岁，停经

2.患者8年前确诊左乳癌，并于2007年4月于我院行左乳改良根治术，术后病理回报：（左乳）浸润性导管癌，II级7分，肿瘤大小1.7*1.6*1.3cm，另外一肿瘤II级，6分，大小1.5*1*0.8cm：IHC:ER++,PR+++,HER2-，ki 67 40%。

3.术后行FAC方案化疗6周期，口服他莫昔芬5年。

4.患者1月前自感左腋窝及左锁骨下不适，2015年9月来我院就诊。

【辅助检查】

1.肿瘤指标： CA153 14.76，CEA 2.82，CA125 10.45，TPA 185↑。

2.骨扫描：有第7肋椎关节、L5椎体，双侧膝关节、左足背及左踝关节可见点团状异常放射性浓聚影。

3.胸部CT（2015.09.18）：左乳切除术后，左锁骨上淋巴结转移，多发肺转移，纵膈淋巴结转移

【病史及治疗续】

2014.09.17起予以内分泌治疗，行芙仕得+日达仙？方案。患者今日注射芙仕得及日达仙，过程顺利，患者为诉明显不适。

【本阶段小结】

老年女性，慢性病程。左乳癌术后8年复发。患者高龄合并高血压、糖尿病，结合既往病史，考虑内分泌治疗有效，行芙仕得+日达仙的方案。

【病史及治疗续】

2015.12.15用药3个月，进行第一次复查

2015.12.15复查胸部CT：左乳切除术后，对比2015.9.18本院CT，左胸壁结节，左锁骨下结节，均有所减小。

右肺纵膈旁水平裂结节，双肺多发小结节，水平裂结节样增厚，部分结节较前减小。

【本阶段小结】

患者用药三个月以后，右肺纵膈旁水平裂结节，双肺多发小结节，水平裂结节样增厚，部分结节较前减小，效果比较理想，继续使用此方案。

【后续治疗及效果】

使用上述方案后续3个月复查一次，对比每次的胸部CT

患者病情稳定，效果理想。

2016.3.2

2016.5.24

参考文献：

1.Rose C, et al.Eur JCancer 2003;39(16):2318-27

2.Partridge AH et al, J Clin Oncol 32:3307 – 29,2014

3.Jianget al. 2014 SABCS Abstract No. 905; Poster No. P1-13-07

陈前军教授点评

该患者的特点是：1）老年性乳腺癌，2）原发灶是luminalB1型，3）无病间期(DFI)长（8年3个月），4）他莫昔芬停药后超过3年复发，5）以软组织复发转移为主，肺转移、骨转移待排。

对于一个luminalB1型复发转移乳腺癌，其一线解救治疗的选择首先面临的是化疗与内分泌治疗。该患者的主诊医生优先选择内分泌治疗而非化疗是合理的。理由除了患者高龄且合并高血压、糖尿病等临床中容易被考虑到的不能耐受化疗的因素之外，还有以下理由：无病间期（DFI）为8年3个月左右，提示疾病进展缓慢，且非内分泌治疗耐药[1]。尽管临床影像学考虑肺转移，但该患者并无迫切需要缓解的症状或威胁生命，因此优选内分泌治疗是一个恰当的选择，这也是各大指南共识性意见[2,3,4,5]。

对于一个绝经后TAM辅助治疗结束后超过12个月复发转移的绝经后患者，一线解救内分泌治疗可供选择的药物或方案很多。TAM仍然可以选择的药物之一[2,5]。但因为新的有效药物的出现，诸多指南并非将其列入首选[2,5]。优先考虑的一线解救药物有：AI、氟维司群、AI+氟维司群、Al+palbociclib[5]。

在上述药物中，尽管PALOMA-1研究显示，一线解救内分泌选择来曲唑+CDK4/6抑制剂palbociclib 显著延长PFS[6]，但由于该药物国内很难获取，即使可以获取，但其较高的3/4级粒缺发生风险（62%）[7]，对于一个82岁高龄患者的耐受性也是一个严峻的挑战。对于AI+氟维司群方案，尽管SWOG0226研究显示，与AI单用相比，一线使用该策略显著提高PFS与OS[8]，但此结果并未被同样设计的FACT试验所重复（导致这一结果的可能因素很多）[9]，并且在SWOG0226试验的亚组分析显示，这一联合策略似乎更适用于那些既往未使用过辅助内分泌治疗（TAM）人群，因此这一策略对该患者潜在增加获益有限。在一线解救AI与氟维司群比较中，Ⅱ期临床研究FIRST研究显示，与AI相比，氟维司群不仅改善了TTP[10]，还改善了OS[11]。并且，在今年（2016年）ESMO会议上公布的FALCON研究数据同样显示，与AI相比氟维司群改善了PFS，尤其是那些无内脏转移人群[12]。综上所述，对于以软组织转移为主，其它部位转移待排的该病例患者来说，尽管一线解救内分泌治疗选择很多，但单药氟维司群是一个非常不错的选择。

该病例是一个极好的病例，具有很好的讨论价值与临床参考意义。但是如果能对以下信息作更详细的阐述将更有利于该患者的深入讨论：

1. 患者基本信息：患者的身体状态如何（ECOG评分、或KPS评分）？生物学年龄是多少岁？BMD情况如何（涉及到AI讨论）？

2. 原发灶及其处理信息：有2个乳腺癌原发病灶，另一个病灶IHC结果如何？初始手术后淋巴结情况如何？是否放疗，如果放疗其放疗野是否包括了锁骨上（涉及到未来放疗是否可行）？

3. 复发病灶的信息：复发病灶的体检情况如何？为什么没有对复发病灶进行活检及biomarkers分析（按照2015年ASCO指南，更倾向于按照后者的分子生物学指标制订方案[13]）？ ECT见到骨异常浓聚，用CT进一步评估骨质破坏了没有？等等。

最后，感谢徐玲医生提供这么好的病例，供大家讨论学习。

李炘正教授点评:

患者初诊为多病灶，HR阳性，HER2阴性早期乳腺癌，且Ki-67较高，给予术后辅助化疗联合辅助内分泌治疗，取得了8年的DFS，整体的治疗模式较为成功。复发后患者有锁骨上淋巴结转移，多发肺转移和纵隔淋巴结转移，虽然有内脏转移，但无内脏危象。根据《中国乳腺癌内分泌治疗专家共识》2015年版，激素受体阳性乳腺癌患者发生转移后，内分泌治疗是首选的一线治疗方案，特别是无病间期较长、肿瘤进展缓慢、无症状或轻微症状的晚期患者。该患者高龄，有多项合并症，既往对内分泌治疗敏感，一线选用内分泌治疗是非常合理且符合指南规范的。一线内分泌药物的选择上，可考虑氟维司群500mg或AI。II期研究FIRST显示，氟维司群较阿那曲唑在晚期乳腺癌一线治疗上存在一定优势，最近在2016年ESMO大会上，III期试验FALCON的结果公布，对比阿那曲唑，氟维司群500mg显著延长患者的PFS，且耐受性好，为氟维司群500mg一线方案奠定了有力的证据。氟维司群500mg将成为ER阳性乳腺癌一线内分泌治疗的推荐治疗方案。