来源：医脉通肿瘤科
MBC概况和治疗原则
MBC治疗方案的选择除了肿瘤的生物学特征外，还要考虑病人因素（年龄、身体状况、继往疾病、经济条件）、术后辅助治疗因素（药物、剂量、时间）、患者意愿等。目前MBC临床决策更多要尊重病人自己的选择。
MBC总的治疗策略
对于ER阳性/HER2阴性的晚期乳腺癌患者，目前主要有化疗和内分泌治疗两种治疗方式。如何权衡？是选择化疗，还是内分泌治疗？国内的传统更多的是选择化疗，但根据现在的一些国际指南，内分泌治疗应该受到更多的重视。ABC2晚期乳腺癌国际专家共识（ESO-ESMO 2nd international consensus guidelines for advanced breast cancer）推荐，内分泌治疗是ER+晚期乳腺癌的优选，除非存在内分泌耐药或需要快速缓解疾病。
ER+/HER-晚期乳腺癌治疗原则：
◆一线治疗优先选择内分泌治疗，特别是病变局限在乳腺、骨和软组织以及无症状、肿瘤负荷不大的内脏转移的患者
◆对内分泌治疗敏感有效的患者，不仅可以推迟患者开始化疗的时间，而且可以使患者保持较好的生活质量
◆但对于内分泌治疗耐药、肿瘤快速进展、内脏广泛转移或症状明显，需要快速减轻肿瘤负荷的患者应该先给予化疗等更有效的治疗
内分泌治疗方案和药物的选择
对于内分泌治疗的选择，绝经前病人首选卵巢抑制或卵巢去势，联合内分泌药物（按绝经后选择）。绝经后病人首选的一线内分泌药物是芳香化酶抑制剂，他莫西芬或氟维司群（500mg，每4周），取决于辅助治疗阶段的用药及治疗持续时间。通过对几项一线内分泌药物头对头疗效比较发现，在用药选择顺序上可能有氟维司群500≥芳香化酶抑制剂＞他莫西芬。
对于一线内分泌治疗有效，治疗过程中失败的部分病人，可以序贯到二线治疗。但从几项临床研究来看，单纯序贯换药治疗后MBC中位TPP（疾病进展时间）大概在3-5个月，不超过半年，治疗效果不尽理想。
近些年克服内分泌耐药的选药方案发展迅速，主要包括氟维司群500、依西美坦+依维莫司、CDK4/6抑制剂+内分泌药物等。相关的二线内分泌治疗临床试验表明，无论是对于PFS还是OS，氟维司群500mg剂量优于250mg剂量，依西美坦+依维莫司优于单纯依西美坦，氟维司群500mg+CDK4/6抑制剂优于单纯氟维司群500mg。在一线失败后的二线内分泌药物选择上，上述几种方案对疾病控制的效果可能更好。
“三阴”MBC的化疗
目前三阴性晚期乳腺癌主要以化疗为主，其中铂类药物的应用价值如何，有没有最佳的化疗方案都是关注的焦点。
一项名为TNT的随机Ⅲ期临床研究比较卡铂或多西他赛治疗晚期三阴性或BRCA1/2突变型乳腺癌。对于常规的三阴乳腺癌病人，一线治疗选择卡铂单药或多西他赛单药客观缓解率相似。对于BRCA1/2突变的病人，卡铂的客观有效率可达到68%，优于多西他赛，而且卡铂能够明显延长病人的无进展生存期。对于无BRCA1/2突变的病人，卡铂并没有表现出优势。
从该研究可以得出以下结论：在未经选择的TNBC患者中，卡铂与多西他赛疗效相似；对BRCA1/2突变患者，卡铂治疗的缓解率与PFS显著优于多西他赛；TNT研究支持对于转移性TNBC和家族性乳腺癌患者应进行BRCA1/2基因分析以指导治疗选择。
另外两项国内的临床研究也表明，含顺铂的两药方案一线治疗mTNB能够提高ORR，延长PFS。因此对于身体耐受性较好的病人，含铂类的方案也可以考虑。
ABC3共识认为，对于非BRCA相关的TNBC，没有数据支持有针对性的特异性化疗方案，因此适用于HER2阴性晚期乳腺癌的方案都适用于TNBC。对于新辅助或辅助接受过紫杉醇和蒽环治疗的三阴性晚期乳腺癌患者（无论BRCA状态如何），卡铂与多西他赛有相似的疗效和安全性，可以作为三阴性晚期乳腺癌的治疗选择之一。
HER2阳性晚期乳腺癌治疗
HER2阳性晚期乳腺癌的治疗基础是HER2靶向治疗，优选与化疗联合。若HER2与ER双阳性，则可联合内分泌治疗。个体化药物或化疗方案的选择可参考临床试验结果（指南推荐）。
2016NCCN v1指南中HER2阳性晚期乳腺癌治疗策略：
◆一线治疗：帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+紫杉类药物
◆二线治疗：TDM1
◆二线以外治疗：
→拉帕替尼/曲妥珠单抗+卡培他滨/其他化疗药
→曲妥珠单抗+拉帕替尼（双靶向）
→曲妥珠单抗/拉帕替尼+芳香化酶抑制剂
→依维莫司+曲妥珠单抗+长春瑞滨（可选方案）
由于帕妥珠单抗和TDM1目前尚未得到批准，因此国内的临床实践一线治疗常用曲妥珠单抗联合紫杉类药物。
对于HER2阳性晚期乳腺癌的治疗，应该强调化疗+抗HER2靶向治疗持续4-6月或更长（至进展），同时需要平衡毒性。化疗结束后建议继续靶向维持治疗。若ER/PR+，后续治疗推荐靶向+内分泌治疗。
内容来自2016乳腺癌高峰论坛上，中国医学科学院肿瘤医院内科张频教授所做报告。
相关阅读
1.[ESMO2016]氟维司群vs阿那曲唑，乳腺癌内分泌治疗胜出者揭晓
2.[ESMO2016]重磅研究LBA1！CDK4/6抑制剂将改变晚期乳腺癌治疗
苏公网安备 32059002004080号
