整理：Lilith
来源：肿瘤资讯
9月7日，90后女演员徐小婷的去世让淋巴瘤进入了我们的视野。除了徐小婷以外，还有漫画《滚蛋吧，肿瘤君》的作者熊顿，原《新闻联播》主持人罗京，《情深深雨蒙蒙》方瑜的扮演者李钰，微软联合创始人之一的保罗·艾伦，新加坡总理李显龙以及原谷歌大中华区总裁李开复都是淋巴瘤患者。
淋巴瘤是一种恶性肿瘤，起源于淋巴造血系统。但是如果早期诊断、正规治疗还是有不少患者能够获得长期生存的。
那些战胜淋巴瘤的名人
李开复
创新工场董事长兼首席执行官李开复所患淋巴瘤为弥漫大B细胞淋巴瘤，2013年疾病确诊以后，一直在积极的治疗当中。2015年7月，他在微博上宣布自己的淋巴癌已经痊愈，也收到了众多的祝福与鼓励。
保罗·艾伦
保罗·艾伦是微软联合创始人，NBA波特兰开拓者队老板。他于1983年被诊断出患有霍奇金淋巴瘤，曾接受过一次骨髓移植。2009年，他又被诊断出患有非霍奇金淋巴瘤。但是，他和身边的所有人都坚信自己能像25年前那样再次战胜疾病，其他一切也都会好起来。他接受了化疗，并承受了化疗带来的疲倦、偶尔恶心以及脱发等副作用。
30岁就曾因恶性肿瘤而与死神擦肩而过的艾伦，所谓的抗癌秘诀其实很简单，即保持乐观心态、做任何喜欢做的事，当然还有及时听取医生方案，积极治疗，有的时候，自己的主意别太大。艾伦至今仍活跃在商业界，这或许证明，这套方法至少对他来说很管用——截至目前。
李显龙
新加坡总理李显龙于1992年被诊断出淋巴瘤，接受化疗后获得缓解。在与病魔抗战期间，他对生命有了不同的看法：“你学会接受自己的能力极限。你也必须接受，一些事情的发生原来是无法预知或控制的。接受了之后，继续过你的日子。” 因为身体的状况，李显龙告诉自己，每天得保持适度的工作节奏。去年他又被诊断出前列腺癌，并接受了手术治疗。目前他仍活跃在政坛。
霍英东
著名爱国人士、原全国政协副主席霍英东于2006年以84岁高龄去世，但是在这之前，他已经与淋巴瘤斗争了20余年。霍先生于1983年确诊，之后一直通过不同的治疗方式与疾病斗争。霍英东先生的父亲霍耀容因淋巴腺瘤去世，而我们熟知的淋巴瘤危险因素之一即遗传因素。有淋巴瘤遗传危险因素的读者一定要及时排查。
马尔克斯
著名作家、诺贝尔文学家得主、长篇小说《百年孤独》作者马尔克斯也是一位淋巴瘤患者。1999年，他被查出患有淋巴瘤，当时他已是一位72岁高龄的老人。马尔克斯确诊患癌后，曾远赴美国接受化疗等抗肿瘤治疗。2014年，马尔克斯因肺炎去世，享年87岁。
关于淋巴瘤
淋巴瘤的主要表现为无痛性淋巴结肿大，肝脾肿大，全身各组织器官均可受累，伴发热、盗汗、消瘦、瘙痒等全身症状。
淋巴瘤分为非霍奇金淋巴瘤（NHL）和霍奇金淋巴瘤（HL）两类。 NHL发病率远高于HL，是具有很强异质性的一组独立疾病的总和，病理上主要是分化程度不同的淋巴细胞、组织细胞或网状细胞，根据NHL的自然病程，可以归为三大临床类型，即高度侵袭性、侵袭性和惰性淋巴瘤。根据不同的淋巴细胞起源，可以分为B细胞、T细胞和NK细胞淋巴瘤。严格细分，淋巴瘤可以有80多种病理类型，不同的淋巴瘤预后不同。徐小婷所患的T淋巴母细胞瘤正是众多分型的一种，儿童患者的预后要优于成年患者。由于淋巴瘤可累及全身，目前淋巴瘤的治疗主要化疗等全身性治疗，此外还有自体干细胞移植。近些年来，由于利妥昔单抗等生物靶向药的使用，淋巴瘤患者的生存率已经大大提高。
目前淋巴瘤已位居十大高发肿瘤之一，并且发病率也在逐年上升。发病率上升可能与环境污染加重、压力过高以及不良生活方式有关。 我国淋巴瘤发病率为6.68/100,000［数据来源中国肿瘤年报2012］，发病患者以儿童和青壮年最为多见。淋巴瘤初期症状不明显，发病原因不明，据目前了解，可能与某些病原体感染（EB病毒等）、环境污染、长期劳累等有关。淋巴瘤的主要症状是淋巴结肿大，但并不是说只要出现了淋巴结肿大就是得了淋巴瘤。很多原因都会导致淋巴结肿大，最常见的是感染。但是炎性症状导致的淋巴结肿大一般不会超过3cm，如果在颈部、腋窝以及腹股沟发现至今超过3cm的淋巴结，并且该淋巴结不痛不痒，质地硬且持续增大就要警惕了。
而同患弥漫大B细胞淋巴瘤的前央视主持人罗京则在疾病确诊十个月之后去世。漫画《滚蛋吧，肿瘤君》的作者熊顿也是因为弥漫大B细胞淋巴瘤治疗副反应而去世。弥漫大B细胞淋巴瘤是最常见的非霍奇金淋巴瘤，在我国，其占所有恶性淋巴瘤的比例超过40%，多发于中老年人，40～50岁比较常见。
90后演员徐小婷，以及《情深深雨蒙蒙》方瑜的扮演者李钰都是在非常年轻的时候因为淋巴瘤而去世。众所周知，演员的工作是十分繁忙的，紧张的通告安排以及昼夜颠倒的作息对于她们来说是十分普遍的。长期劳累以及不良生活作息是淋巴瘤的危险因素之一，加之早期症状不明显，往往发现时已是晚期。淋巴瘤在发达地区的人群中发病率更高，工作节奏日益加快，工作压力过大，如果中青年人不能及时释放心理压力，就可能诱发疾病。而这几年，淋巴瘤频频侵袭名人，恐怕也与此有关。
对于淋巴瘤患者来说，他们既是不幸又是幸运的。除了极少数侵袭性很高的淋巴瘤之外，淋巴瘤已成为肿瘤家族中极少数可以被治愈的恶性肿瘤之一。
说到这里又不得不提到徐小婷，如果她在确诊后能够尽快进行全身性化疗，一个鲜活的生命也不至于这么快就消失了，而同为淋巴瘤患者的保罗·艾伦在确诊淋巴瘤之后已健康生活了25年。不同分类的预后是原因之一，但确诊后采取的治疗方式才是他们不同结局的根本原因。
今年世界淋巴瘤日的主题为个性化治疗。淋巴瘤，对于一般老百姓而言，是一种恶性肿瘤；但对于专业医生来说，其实是一大类疾病。
根据世界卫生组织2016年第5版造血与淋巴组织肿瘤分类，淋巴瘤包括七十多种不同的类型；现今更有超过一百种以上的亚型。不同亚型的淋巴瘤，其病情临床表现、疾病进展、预后和治疗策略都是截然不同的。
比如说，有的淋巴瘤恶性程度很高，临床进展迅速，患者一旦被确诊就需要紧急干预，快速控制病情进展，否则疾病可能很快就会完全摧毁患者的身体，甚至夺走其生命。有的淋巴瘤却截然相反，其进展缓慢，甚至十几年都没什么变化，无需特别治疗，只要保持定期随访就好。对于此类惰性淋巴瘤就不要对患者进行过度治疗，否则反而可能给身体带来更大的负担。
再比如有些治疗淋巴瘤的药物，例如靶向药物，对于部分亚型淋巴瘤疗效显著、副作用小，但价格昂贵，而且不是对所有类型的淋巴瘤都有效。如果适合的患者没有及时用上，那么可能会影响预后；而不适合的患者盲目用上，不仅治疗无法达到预期效果，还给患者带来沉重的经济负担。
所以，淋巴瘤表现的巨大差异都对临床医师提出更高的要求：在淋巴瘤的治疗中，精确的诊断和治疗需要通过一个完整成熟的综合诊治平台来实现。
1 淋巴瘤的分型诊断
在过去，淋巴瘤的诊断主要依托于细胞形态学，即医生在显微镜下通过对细胞形态的观察来判断患者的淋巴瘤类型。
不过，在如今看来这样显然是不够的。在现在的淋巴瘤分型诊断里，医生还要通过临床及免疫学、细胞遗传学和分子生物学等多个方面来综合判断，如此才能准确判断患者的淋巴瘤类型，为后续治疗奠定基础。
另外，这些指标除了帮助医生准确判断患者淋巴瘤的类型，还能让医生准确判断疾病的预后分层，准确区分患者疾病恶性程度高低，指导后续的治疗。
2 淋巴瘤的预后评估
淋巴瘤种类繁多，预后差别很大，即便是同一种淋巴瘤，不同患者的异质性依然很大，这当然需要不同的治疗策略和方案。有些患者可能病情平稳，经过医生的治疗和随访，病情十多年无大进展；有的患者却病情危重，需要立刻采取积极治疗措施。这样的巨大差距要求淋巴瘤医师生能够准确对淋巴瘤患者的预后进行评估，即便是同一疾病患者，也要根据其恶性程度的高低不同，进行区分调整治疗策略。
所以说，淋巴瘤的治疗极为复杂，不要说不同类淋巴瘤要选择不同治疗策略，即便是同一亚型淋巴瘤患者，其治疗方案也不可能“千人一面”。
3 淋巴瘤的个体化治疗
以往由于检测技术的局限，个体化治疗的概念较为笼统，主要依托的是医生个人的经验。在遭遇不同类型的患者时，医生只能根据个人经验来选择治疗方案。这样的“经验性治疗”显然无法真正达到“个体化治疗”原定的目标。
现在的个体化治疗要求的是在精确诊断疾病和预后分层的基础上，根据每个患者的疾病特征和患者身体条件，结合相应的指南，选择更适合患者个体的治疗方案。
对于低危患者，医生应该选择缓和的治疗策略，不给患者的身体和经济状况带来过大负担，有效控制病情进展，提高生活质量，坚持随访；而对于高危患者，就要采取更积极的治疗策略，快速控制病情进展，延长生命，甚至治愈患者。
同时随着二代基因测序等高通量检测手段的发展，现代个体化治疗可以使用靶向药物针对不同患者的特定基因改变进行治疗。这类药物具有很强的个体针对性，通过相应的基因位点发挥作用。所以在用药前，一定要对患者个体进行精确评估，该用则用，如果不需要使用也不要“先用用再说”，避免由此带来的医疗资源浪费，以及对患者治疗时机的延误。
看到这里大家也应该明白，淋巴瘤是一大类病，分型多、差异大就是它的特点，同一亚型部位不同预后也可能差异很大，所以每一位患者都可能与其他患者截然不同。这不仅考验血液科医生的技术水平与经验，也需要结合病理、放疗、影像等相关科室医生的共同参与。在现代医学中，这种“个体化治疗”其实属于现代精准医学的范畴。要实现这一点，就需要一个更为专业的淋巴瘤综合诊治平台，才能尽最大可能改善患者预后，让患者延长生命，甚至实现治愈。
附：淋巴瘤分类及临床表现
一、霍奇金淋巴瘤（HL）
霍奇金淋巴瘤为瘤组织内含有淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞和特异性的里-斯（Reed-Steinberg）细胞，HL按照病理类型分为结节性富含淋巴细胞型和经典型，后者包括淋巴细胞为主型、结节硬化型、混合细胞型和淋巴细胞消减型。临床中，90%的首诊患者淋巴结肿大，晚期可累及肝、脾、骨髓等，部分伴有体重下降、瘙痒、乏力等。
二、非霍奇金淋巴瘤
1. 弥漫大 B 细胞淋巴瘤（DLBCL）
（1）临床表现：初多为无痛淋巴结肿大，淋巴结外病变可达 40％-60％，侵袭性，可有 B 症状、LDH 升高。
（2）病理诊断及分类：大的、弥漫性生长异常淋巴样细胞增生破坏淋巴结结构。通常 CD20(+)、CD79a(+) 或 PAX5(+)、CD3ε(-)，为进一步明确细胞起源，应加做 GCET1、FOXP1、CD10、Bcl-6、MUM-1、CD5、CD30、CD138、ALK 等，年龄＞50 岁者加做 EBV⁃EBER 。此外双重和三重打击 DLBCL 应加做 BCL-2、BCL-6、c-myc 检测。
2. 滤泡性淋巴瘤（FL）
（1）临床表现：多发淋巴结肿大，原发结外者少见，晚期病变多见。
（2）病理：滤泡中心细胞和中心母细胞增生，根据母细胞数量将 FL 分为３级。常规免疫组化标记包括 CD19、CD20、CD79a 或 PAX5、CD3ε、CD10、Bcl-2、Bcl-6、CD23 和 Ki-67，还包括鉴别诊断标记物 CD5、cyclin D1。FL 常存在 t(14;18) 易位及 Bcl-2 蛋白过表达。
3. 边缘区淋巴瘤（MZL）
为惰性淋巴瘤，分为３种亚型：结外 MZL（黏膜相关淋巴组织，MALT 淋巴瘤）、淋巴结 MZL 和脾边缘区 MZL。MZL 的病理诊断是排除法。
4. 慢性淋巴细胞白血病 / 小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）
惰性 B 细胞淋巴瘤，CLL 和 SLL 是同一种疾病的不同表现。国际慢性淋巴细胞白血病工作组对 SLL 的定义：有淋巴结肿大，无骨髓受侵导致的血细胞减少和外周血 B 细胞数＜5 × 109/L 。
（1）临床表现：大部分患者无症状，部分可出现乏力、自身免疫性贫血、感染、肝脾淋巴结肿大、骨髓侵犯。
（2）病理诊断：单一弥漫性的细胞浸润，免疫组化：CD5(+)、CD23(+)、CD43(+) 或(-)、CD10(-)、CD19(+)、CD20 弱(+)、sIg 弱(+)。鉴别诊断时可加做 cyclin D1 和 Bcl-6 等。
（3）分期：SLL 参考 Ann⁃Arbor 分期系统，CLL 参考 Rai 和 Binet 分期系统。
5. 套细胞淋巴瘤（MCL）
（1）临床表现：70% 为 Ⅳ 期，骨髓受侵率 50%~100%，下消化道受侵率 80%~90%，上消化道受侵率 40%，消化道受侵内镜下常表现为多发性息肉样。
（2）病理：肿瘤细胞为形态一致、小至中等的淋巴细胞。需与 CLL／SLL、FL 和 MZL 鉴别，CD5（＋）、Cyclin D1（＋），t(11；14）易位对鉴别诊断有意义。
6. 伯基特淋巴瘤（BL）
（1）临床表现：高度侵袭性 NHL，结外受侵常见。流行型 BL 多累及颌骨，EBV 阳性率＞95％；散发型 BL 主要发生在儿童和青年，腹部受累多见，EBV 阳性率＜30％；免疫缺陷相关型 BL 多发生于艾滋病患者，常累及淋巴结和骨髓。
（2）病理诊断：弥漫浸润、较单一、中等大小肿瘤性 B 细胞，细胞核分裂象及凋亡都很明显，常见星空现象。肿瘤细胞起源于生发中心，免疫组化 sIgM(+)、单一轻链(+)、CD19(+)、CD20(+)、CD22(+)、CD10(+)、Bcl-6(+)、Bcl-2(-)、CD5(-)、CD23(-) 和 TdT(-)，Ki-67(+) 近 100％。必需检测 MYC 易位和 EBV⁃EBER 。
7. 淋巴母细胞淋巴瘤（LBL）
高度侵袭性淋巴瘤，分为Ｔ 细胞 LBL（T⁃LBL）和 B 细胞 LBL（B⁃LBL）。LBL 与急性淋巴细胞白血病（ALL）属于不同临床表现及不同发展阶段的同一种疾病，WHO 分型将骨髓中原始和幼稚淋巴细胞＜ 25% 定义为 LBL，≥ 25% 定义为 ALL。
（1）临床表现：T⁃LBL 的典型表现为前纵隔巨大肿块所致的咳嗽、气短，可伴有胸腔积液、骨髓及中枢神经系统受侵常见。B⁃LBL 表现为淋巴结肿大，皮肤或骨受侵常见。
（2）病理诊断：中等大小肿瘤细胞弥漫性生长，免疫表型以 TdT(+) 为特点。B-LBL 免疫表型 sIg(-)、cIg(+)、CD10(+)、CD19(+)、CD20(-) 或(+)、PAX5(+)；T-LBL 免疫表型 CD3ε(+) 或(-)、CD2(+)、CD4(+)、CD8(+)、CD1a(+) 或(-) 和 CD7(+)。需要鉴别胸腺瘤、急性粒细胞白血病。
8. 外周 T 细胞淋巴瘤（PTCL）
一组起源于胸腺后成熟Ｔ淋巴细胞的淋巴系统恶性肿瘤，外周Ｔ 细胞淋巴瘤非特指型（PTCL⁃NOS）。
（1）临床表现：常见于中老年人，中位发病年龄 55 岁。多表现为浅表淋巴结肿大，半数伴 B 症状。结外常累及皮肤及皮下组织、肝、脾、肠道、甲状腺及骨髓等。诊断时多为Ⅲ- Ⅳ期。
（2）病理诊断：丰富的血管增生、上皮样细胞增生及炎性细胞浸润的混合性背景，瘤细胞形态多样且变化大。免疫表型为 CD3(+)、CD4(+)、CD5(+)、CD45RO(+)、CD7(-)、CD8(-)，存在Ｔ 细胞克隆性增殖的证据。
9. 蕈样肉芽肿和 Sézary 综合征（MF/SS）
MF 是惰性的原发皮肤的成熟Ｔ 细胞淋巴瘤。SS 是侵袭性的红皮病性白血病 MF 变异型，以明显的血液受侵和淋巴结肿大为其特征。
（1）临床表现：MF 表现为多发性皮肤红斑、斑块和瘤样结节，伴皮肤瘙痒。病程长，反复性进展，晚期发生淋巴结和内脏受侵。SS 表现为广泛性红皮病伴外周血受侵（循环中异常细胞占淋巴细胞比例＞５％），在皮损组织、淋巴结和外周血中可见到 Sézary 细胞。
诊断 SS 应符合以下条件：
Sézary 细胞计数绝对值 ≥１×10^9/L， CD4(+)/CD8(+) 细胞的比值 ≥10，肿瘤细胞免疫表型为 CD3(+)、CD4(+)、CD5(+)、CD45RO(+)、CD7(-)、CD8(-) 和存在Ｔ 细胞克隆性增殖的证据。
（2）病理诊断：MF 诊断困难，需要经年多次活检才能确诊。小的、多形核淋巴细胞聚集在表皮或表真皮交界处，有向表皮浸润性，形成 Pautrier 微脓肿是特点。SS 的特征与 MF 类似。MF 免疫表型为成熟Ｔ 记忆细胞表型，CD3ε(+)、CD4(+)、CD45RO(+)、CD8(-)，偶见 CD4(-)、CD8(+) 的成熟Ｔ 细胞表型，存在Ｔ 细胞克隆性增殖的证据。
（3）分期：参考皮肤Ｔ细胞淋巴瘤分期标准。
10. 结外 NK/T 细胞淋巴瘤（ENKL）
（1）临床表现：是我国Ｔ细胞淋巴瘤之首。病变多原发鼻腔，常局限于上呼吸道和消化道，也可发生或播散至鼻外部位，如皮肤、睾丸、胃肠道等。常见症状为鼻塞、鼻出血和面部肿胀，有时伴恶臭，B 症状常见。
（2）病理诊断：弥漫性淋巴瘤细胞浸润，呈血管中心性、血管破坏性生长，导致组织缺血坏死以及黏膜溃疡。免疫表型为 CD2(+)、CD3ε(+)、CD56(+)、TIA-1(+)、granzyme B(+) 和 EBV⁃EBER(+)。
（3）分期：采用 Ann Arbor 和 Cotswolds 分期系统对 ENKL 患者进行分期，分为 Ⅰ、Ⅱ 和 Ⅳ 期，Ⅲ 期病变归入 Ⅳ 期。
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责任编辑：Lilith
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