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陈佳艺教授：乳腺癌放疗决策

2016年09月05日

整理：车云

来源：肿瘤资讯

肿瘤资讯：早期乳腺癌保乳术后标准治疗模式（放疗为主）及未来趋势？

陈佳艺教授：保乳术后放射治疗包括两部分，浸润性癌和非浸润性癌。今天主要讨论浸润性癌的放射治疗。目前对于浸润性乳腺癌的放疗主要采用全乳照射治疗，已有大规模的meta分析证明其可降低2/3的局部复发，然后转换成生存获益。其中主要是关于区域淋巴结的照射问题。2015年有两个重要的临床研究发表，研究中都包含淋巴结阳性的病人，1至3枚淋巴结阳性，或者一部分淋巴结阴性但是定义为高危的病人。这部分病人在全乳照射的基础上加上区域淋巴结照射可以进一步地提高无病生存期。如果说我们对于淋巴结阴性的病人进行区域淋巴结照射还有所保留的话，对于绝大部分淋巴结阳性的保乳患者术后的放疗范围应包括乳房和区域淋巴结。

目前的标准治疗模式需要不断进步，这两年的重要趋势是部分乳腺短程照射。对于乳腺癌的放射治疗在朝两个方向努力，一个对于一部分复发风险相对较高的病人，我们扩大区域照射的适应症或者是重新衡量区域照射的适应症，希望这样可以对生存有好处；另一个对于早期、复发风险低的病人，有把握地缩小治疗强度，是不是可以在同样治疗效果的前提下减少治疗副损伤。关于部分乳腺短程照射，我们国内可以多家单位联合起来进行多中心研究。来自美国的SEER 数据库，2004年到2011年间全美的进行部分乳腺短程照射的人群从4%增加到14%左右。相比之下，我国很多单位对此还是相对保守。我们可以从各个单位的病史随访，复发模式来看，如果确实疗效好，符合这样的复发模式，又符合低危标准的话，我们可以开展这样的部分乳腺短程照射。

肿瘤资讯：低分割放疗的优势和适用人群？

陈佳艺教授：低分割放疗并不一定就是用于低危的病人，或者说低分割又被称为大分割，也就是每一次分割剂量增大，总的疗程减少。这样的好处是减少治疗次数，患者的来回，医疗资源的消耗以及放射资源的消耗，也可以对每次的治疗做的更精细。目前来说，大分割治疗适用于区域淋巴结阴性，单纯照射乳腺，而不需要照射区域淋巴结。如果需要加上区域淋巴结照射，治疗计划复杂，正常组织的体积也会增加，这种情况不太适合采用大分割放疗。

肿瘤资讯：对于新辅助治疗达到病理完全缓解的病人，术后是否需要进行放疗？

陈佳艺教授：这是一个很前沿的问题。对于保乳术后的病人不管病理缓解的情况都是需要放疗，这点没有争议。而对于乳房切除后的病人，则需根据新辅助化疗前的初始分期。如果初始分期是3期，即使pCR还是需要放疗。对于新辅助治疗前分期为2B的病人还难以回答，目前有临床研究正在进行中。个人觉得，病理缓解包括病理原发灶和区域淋巴结两部分，如果都达到pCR的这部分病人，术后可能不需要放疗。如果是原发灶pCR，而区域淋巴结有转移的，这样的病人复发风险高，还是需要胸壁加上区域淋巴结的放射治疗。假如区域淋巴结为pN0，而原发灶有残留的，这部分病人的治疗争议更大，个人倾向于术后放疗。对于这些问题，我们需要新的临床研究来验证。总的来说，对于新辅助治疗前分期为2B期的病人如果原发灶和区域淋巴结全部pCR，再结合新辅助化疗前的其他预后因素，可以谨慎地减免放疗。其他情况还是需要术后放疗。

肿瘤资讯：如何规范化MDT治疗，更好地选择治疗方案？

陈佳艺教授：MDT其实是个平台，它做的好与不好，与MDT牵头人的多学科意识很重要，他作为整个MDT团队的引领者，需要充分发挥每个学科的作用。而每个学科参与MDT的医生应对自己学科充分了解。MDT出现争议的原因主要有两种情况，第一因为某一学科过于强势，超越了科学根据。比如外科很强势，就是认为外科治疗是首位，单学科至上，这是MDT很忌讳的问题。第二就是参与MDT的各科医生对于自己的学科不够了解，比如说对于某个病人究竟是采取辅助化疗还是内分泌治疗等拿不准，提供的证据不足，知识面不够，跟不上指南的更新等。进行MDT时，比较常见的就是第一种情况，单学科至上，应尽量避免这些情况发生。

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