作者：阿文
来源：肿瘤资讯
EAU前列腺癌指南2016版对于局限性与局部晚期前列腺癌危险因素的划分[1]：
前列腺癌根治性手术治疗[1]
根治性前列腺切除术（又称前列腺癌根治术，简称根治术）是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一。主要术式有传统的开放性经会阴、经耻骨后前列腺癌根治术及近年发展的腹腔镜前列腺癌根治术和机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术。
前列腺癌根治术的切除范围为整个前列腺，双侧精囊，及前列腺周围组织以保证切缘阴性；通常也进行双侧盆腔淋巴结清扫。前列腺癌根治术的目的为对病灶的完整性切除，同时保留控尿功能，尽可能得保留勃起功能。一般进行前列腺癌根治术需要患者预期寿命至少10年。目前根治术是相比观察等待能够改善局限性前列腺癌总生存和前列腺癌特异性生存的唯一治疗手段。SPCG-4研究提示：根治术降低18年全因死亡风险达29%（相对风险为0.71, 95%可信区间为0.59-0.86）；降低前列腺癌特异性死亡风险达44%（相对风险为0.56, 95%可信区间为0.41-0.77）。
低危局限性前列腺癌
有两项随机对照研究比较了根治术与等待观察对于低危局限性前列腺癌的生存率影响。
①SPCG-4研究提示：对于低危前列腺癌亚组，根治术显著降低18年全因死亡风险达43%（相对风险0.57, 95%可信区间0.40-0.81）和远处转移风险达60%（相对风险0.40，95%可信区间0.21-0.73）；但是前列腺癌特异性死亡风险没有显著性降低（相对风险0.54，95%可信区间0.26-1.13）。
②PIVOT研究提示：对于低危前列腺癌亚组，根治术没有显著降低全因死亡（风险比为1.15, 95%可信区间0.80-1.66）或前列腺癌特异性死亡（相对风险0.54，95%可信区间0.26-1.13）。
对于低危前列腺癌，是否给予根治术应取决于疾病进展的风险、手术副作用及可能对于生存的获益。如果肿瘤是非显著性的，可以对于部分选择的患者给予主动监测。除外疾病特征，年龄与是否有合并症也是应考虑的因素。 患者的主观倾向也是做治疗决策时需要考虑的因素之一。因为低危患者病理淋巴结阳性的可能性不会超过5%，因此扩大盆腔淋巴结清扫没有必要。
中危局限性前列腺癌
有两项随机对照研究比较了根治术与等待观察对于中危局限性前列腺癌的生存率影响。
①SPCG-4研究提示：对于中危前列腺癌亚组，根治术显著降低18年全因死亡风险达29%（相对风险0.71, 95%可信区间0.53-0.95）、前列腺癌特异性死亡风险达72%（相对风险0.38, 95%可信区间0.23-0.62）和远处转移风险达51%（相对风险0.49，95%可信区间0.32-0.74）。
②PIVOT研究提示：对于中危前列腺癌亚组，根治术显著降低10年全因死亡达31%（风险比为0.69, 95%可信区间0.49-0.98），但没有显著降低前列腺癌特异性死亡（相对风险0.50，95%可信区间0.21-1.21）。
高危局限性前列腺癌
高危前列腺癌有较高的PSA复发风险，更需要其他治疗手段，更容易出现远处转移和死于前列腺癌。但是并非所有高危前列腺癌患者进行根治术后预后差。
对于高危前列腺癌如何进行最佳处理并没有共识。如果肿瘤没有固定、或没有侵犯尿道括约肌，根治术对有较小肿瘤体积的部分患者是一个合理的治疗选择。对于高危前列腺癌应给予扩大盆腔淋巴结清扫，因为淋巴结阳性的可能性为15-40%。
局部晚期前列腺癌
对于临床分期为T3的前列腺癌，传统观点认为不适合进行根治术，原因是这些患者出现手术切缘阳性、淋巴结转移和/或远处转移的可能性比较大。但近年来，学术界对于根治性手术在局部晚期前列腺癌的应用产生了兴趣，并有回顾性研究结果发表。对于大约50%的局部晚期前列腺癌患者，根治术是多学科综合治疗的一部分。
回顾性研究数据提示：5年、10年、15年无生化复发生存率分别为为45-62%,43-51%和38-49%；前列腺癌特异性生存率分别为90-99%, 85-92%和62-84%；5年、10年总生存率分别为90-96%和76-77%。
临床显示淋巴结阴性（cN0）但病理证实淋巴结阳性（pN1）前列腺癌患者进行根治术的合理性
对于病理淋巴结阳性的前列腺癌，给予根治术联合术后辅助内分泌治疗，10年前列腺癌特异性生存率为80%。另外两个回顾性研究证实了对于手术时发现淋巴结阳性的前列腺癌患者，完成根治术和放弃根治术，前列腺癌特异性生存和总生存均有利于完成根治术。近期关于pN1前列腺癌的相关研究提示：根治术后5年、10年、15年前列腺癌特异性生存率分别为84-95%, 51-86%和45%；总生存率分别为79-85%, 36-69%和42%。
保留神经的适应症
神经保留可在绝大多数局限性前列腺癌患者安全进行。明确的禁忌症为有较高前列腺包膜外侵犯风险的患者，例如：临床T2c或T3，活检标本Gleason评分>7。如果怀疑有任何残存肿瘤，则神经血管束应该切除。
腹腔镜前列腺癌根治术及机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术[2]
腹腔镜前列腺癌根治术：腹腔镜前列腺癌根治术是近年发展起来的新技术，其疗效与开放性手术类似。优点是损伤小、术野及解剖结构清晰, 术中和术后并发症少，缺点是技术操作比较复杂。腹腔镜手术切除步骤和范围同开放性手术。
机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术（RALP，Robot-Assisted Laparoscopic Prostatectomy ）正在逐步取代耻骨后前列腺癌根治术（RRP，Radical Retropubic Prostatectomy）成为临床局限性前列腺癌治疗的金标准手术方案，但是目前尚缺乏高质量、前瞻性、多中心的对照研究，以证明RALP在提高尿控率、保留勃起功能和降低切缘阳性率等方面较传统手术方式存在显著优势。
前列腺癌根治性手术禁忌证[2]
① 患有显著增加手术危险性的疾病，如严重的心血管疾病、肺功能不良等。②患有严重出血倾向或血液凝固性疾病。③骨转移或其他远处转移。④预期寿命不足10年。
指南推荐
注解：
转移性前列腺癌减瘤性手术的应用价值[3]
近期在《World Journal of Urology》发表了一篇综述，介绍了减瘤性手术对于转移性前列腺癌的临床价值。
背景：由于基于PSA的早期筛查，在欧美国家诊断时即有转移性病灶的前列腺癌患者在过去的20年大幅度降低，目前占大约<5%。内分泌治疗是转移性前列腺癌患者的主要治疗手段；但内分泌治疗后疾病进展仍是常见的，且没有对原发肿瘤进行局部治疗时有超过一半的患者因疾病进展导致局部并发症。在多个其他肿瘤类型（例如肾癌、结肠癌、脑胶质母细胞瘤）已有减瘤性手术的先例，其主要目的是试图改善总生存，提高对系统性治疗的反应和避免局部进展导致的并发症。
近10年来，前列腺癌的手术治疗从低危患者扩展到高危或晚期患者，因此减瘤性手术又引起了泌尿外科医生的重视。
本综述的目的：总结对转移性前列腺癌患者，减瘤性手术的最新进展和临床意义。
材料和方法：对2000年1月到2015年4月期间发表在Medline/PubMed的文章进行检索。
结果：减瘤性手术已在其他多个肿瘤类型有获益，因此值得在转移性前列腺癌进行探讨。对有丰富手术经验的专家来说，减瘤性手术对部分选择性患者是安全的，也是可行的手术操作。越来越多的证据证实了相比单用系统性治疗，作为多学科综合治疗一部分的减瘤性手术能够给患者带来生存获益。但是目前并不清楚基于怎样的临床与肿瘤特征能够识别能够从减瘤性手术获益的患者。目前的证据基于小规模回顾性研究，随访时间较短或者较大规模但没有对照组的研究。
结论：基于减瘤性手术已经在其他肿瘤类型带来获益及减瘤性手术在转移性前列腺癌的初步结果，对于部分转移性前列腺癌患者，减瘤性手术是治疗选择之一。但是没有随机对照研究及目前文献证据级别较低，因此无法对减瘤性手术在转移性前列腺癌的临床价值下确切的结论。尚需要随机对照研究来探索这一课题。
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责任编辑：Lilith
参考文献：
1.EAU前列腺癌指南2016版.
2.中华医学会泌尿外科学分会前列腺癌指南2014版.
3.Mathieu R, Korn SM, Bensalah K, et al. Cytoreductive radical prostatectomy in metastatic prostate cancer: Does it really make sense? World J Urol. 2016 Aug 8.
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