2026年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）大会于10月23—27日在西班牙马德里举行[1]。围绕“Updates on myeloid neoplasms with a focus on medical oncology practice（髓系肿瘤进展：聚焦肿瘤内科实践）”专场主题，本文结合已发表研究及指南，从克隆性造血、治疗相关髓系肿瘤、急性髓系白血病和骨髓纤维化四个方面，梳理与肿瘤内科实践相关的证据及其应用边界。
一、克隆性造血：血液中的克隆为何与实体瘤有关？
肿瘤内科医生接触到的基因变异，可能来自肿瘤细胞，也可能来自造血细胞。意义未明的克隆性造血（CHIP）指符合特定条件的造血细胞体细胞克隆，通常以变异等位基因频率≥2%为界，且不伴不能解释的血细胞减少，也未达到髓系肿瘤诊断标准。检出造血相关基因变异，需要先判断其细胞来源与临床背景[2]。
2025年发表于《新英格兰医学杂志》（The New England Journal of Medicine）的研究，将这一问题延伸至肿瘤微环境。研究分析了421例早期非小细胞肺癌患者，并在大型泛癌队列中开展验证。在肺癌队列的CHIP携带者中，42%存在肿瘤浸润性克隆性造血（TI-CH）；这一比例的分母为CHIP携带者。与无CHIP者相比，TI-CH与更高的复发或死亡风险相关，校正后风险比（HR）为1.80，95%置信区间（CI）为1.23～2.63；与存在CHIP但无TI-CH者相比，HR为1.62，95% CI为1.02～2.56[3]。
该研究还通过实验模型提示，携带TET2变异的髓系细胞可能参与塑造促肿瘤微环境。临床关联与实验发现共同拓展了对造血克隆作用的认识，但尚不能据此将TI-CH作为常规治疗选择指标，也不能推断清除相关克隆即可改善实体瘤预后[3]。
血液中的造血克隆与肿瘤组织内的克隆来源免疫细胞，其关系如图1所示。
另一条证据来自抗肿瘤治疗对造血克隆的选择作用。发表于《自然·遗传学》（Nature Genetics）的一项研究显示，放疗及部分细胞毒治疗与TP53、PPM1D、CHEK2等DNA损伤应答相关基因克隆的选择性扩增有关。这提示，治疗后出现髓系肿瘤的机制可涉及治疗前已有克隆在选择压力下扩增，不能一概归因于治疗后新产生的突变[4]。
二、治疗相关MDS：记录治疗史，也要完成疾病分型
骨髓增生异常综合征（MDS；世界卫生组织第5版分类称“骨髓增生异常肿瘤”）的诊断不能仅依据治疗史。对细胞毒治疗后持续出现异常血象的患者，仍需结合骨髓形态、细胞遗传学与分子检测，判断是否满足相应髓系肿瘤标准[2]。
第5版分类以“细胞毒治疗后髓系肿瘤”描述这一背景，建议尽可能明确疾病类型，再附加治疗后这一限定信息。具体分型与遗传学特征仍是后续评估的基础[2]。
分子国际预后积分系统（IPSS-M）进一步将分子信息纳入MDS风险评估。该模型基于2957例患者建立，并在754例日本患者中验证；模型整合血液学指标、细胞遗传学异常和31个基因的变异信息，划分为6个风险组。与修订版国际预后积分系统（IPSS-R）相比，46%的患者被重新分层，模型也适用于继发性／治疗相关MDS[5]。
分子分层的价值在于识别同一临床标签之下的风险差异。例如，TP53多重打击状态与不良结局相关；部分变异的预后意义还取决于共突变背景。IPSS-M可以补充对疾病自然病程的判断，但研究中的“重新分层”不等于已有随机试验证明“按新分层改变治疗即可提高生存”，具体决策仍需结合患者状态与治疗目标[5]。
三、AML：把基因结果放回具体治疗情境
急性髓系白血病（AML）的基因检测已参与疾病分类、预后评估和靶向治疗选择。欧洲白血病协作网（ELN）2022年建议强调遗传学分型及可测量残留病（MRD）评估的作用。初诊阶段需及时获得影响方案选择的分子结果，治疗后则应结合适合该分型的检测方法评估缓解深度[6]。
风险分层还必须与治疗强度相匹配。ELN 2024年针对接受低强度治疗的成人AML提出遗传风险分类，适用情境包括去甲基化药物单用或联合维奈克拉（venetoclax），以及阿扎胞苷（azacitidine）联合艾伏尼布（ivosidenib）等。主要依据强化治疗队列建立的风险分组，不宜直接替代低强度治疗下的预后判断；同一基因异常的意义，也可能随共突变及治疗方案而变化[7]。
针对IDH1突变、初诊且不适合强化化疗的AML，AGILE研究提供了分子指导治疗的随机对照证据。2025年公布的长期随访分析纳入148例随机患者，中位随访28.6个月时，艾伏尼布联合阿扎胞苷组与安慰剂联合阿扎胞苷组的中位总生存期分别为29.3个月和7.9个月，HR为0.42，95% CI为0.27～0.65。该结果对应特定分子亚型与入组人群；由于对照为阿扎胞苷联合安慰剂，不能据此作出与维奈克拉联合方案的直接优劣判断。治疗同时需关注血细胞减少、感染及QT间期延长等安全性问题[8]。
AGILE长期随访的总生存曲线及各时间点生存率见图2。
A：意向治疗人群的Kaplan–Meier总生存曲线，中位随访28.6个月；B：12、24、36个月的总生存率。红色为艾伏尼布联合阿扎胞苷，蓝色为安慰剂联合阿扎胞苷。
对于适合强化治疗的FLT3内部串联重复（FLT3-ITD）阳性初诊AML，QuANTUM-First研究纳入539例患者，比较在诱导、巩固及后续持续治疗过程中加入奎扎替尼（quizartinib）或安慰剂。两组中位总生存期分别为31.9个月和15.1个月，HR为0.78，95% CI为0.62～0.98。研究纳入年龄范围为18～75岁，不能将结果无条件外推至所有FLT3变异或不适合强化治疗的人群。两组≥3级不良事件发生率分别为92%和90%，常见严重事件包括发热性中性粒细胞减少、低钾血症和肺炎等[9]。
新靶点也在扩大分子分型的治疗意义。AUGMENT-101的Ⅱ期研究中，57例可评价疗效的KMT2A重排、复发／难治性急性白血病患者接受menin抑制剂revumenib，完全缓解或伴部分血液学恢复的完全缓解率为22.8%（95% CI为12.7%～35.8%）。这一队列以AML为主，但并非仅包含AML；研究为单臂设计，解读时应保留这些人群与证据限制，并关注分化综合征、QT间期延长等风险[10]。
在治疗监测中，同样需要辨别基因信号的来源。ELN建议指出，DNMT3A、TET2、ASXL1等与癌前克隆性造血相关的持续变异不应直接作为AML的MRD。将这些变异与白血病特异性标志物区分，有助于避免把持续存在的造血克隆误判为残留白血病[6]。
四、骨髓纤维化：风险评估如何帮助把握移植时机？
骨髓纤维化（MF）的管理需要同时评估症状负担、血细胞减少和疾病进展风险。突变增强国际预后评分系统（MIPSS70）在移植适龄的原发性MF人群中建立，通过临床及分子信息提高预后分层能力；继发性骨髓纤维化预后模型（MYSEC-PM）则专门针对真性红细胞增多症或原发性血小板增多症后MF建立[11,12]。
MYSEC-PM研究纳入685例继发性MF患者，模型使用年龄、血红蛋白、外周血原始细胞、血小板、全身症状及CALR变异状态等信息划分风险。其临床启示在于：先明确原发性还是继发性MF，再选择与人群相符的模型。仅因“都叫骨髓纤维化”而套用同一评分，可能影响风险解释[12]。
2024年欧洲血液与骨髓移植学会／ELN更新建议提出，动态国际预后积分系统（DIPSS）中危-2或高危，或MIPSS70／MIPSS70-plus高危的原发性MF患者，应考虑异基因造血干细胞移植。这里的“考虑”仍需结合患者体能、合并症、移植相关风险、供者条件与个人意愿完成综合评估，而不是由一个分值自动决定治疗[13]。
对拟移植患者，脾大和相关症状也会影响移植前管理。上述建议支持对显著或有症状的脾大开展脾脏相关治疗，优先考虑JAK抑制剂等策略。临床上需要把症状控制与长期风险评估同时纳入随访，避免在症状改善后忽略疾病风险及移植窗口的重新评估[13]。
图3展示了文献中MDS与MF移植时机的简化决策框架，可结合上述风险模型理解。应用于个体患者时，仍须先完成移植适合度及获益—风险评估[14]。
左侧为MDS，右侧为MF。图中疾病评分用于辅助判断移植时机；MTSS为骨髓纤维化移植评分系统。
临床实践中的衔接
这些证据分别服务于不同环节：识别造血克隆，解释治疗后血象异常，为明确的分子亚型选择方案，以及评估移植时机。将疾病背景、样本来源和治疗情境记录完整，有助于肿瘤内科与血液科围绕同一个临床问题讨论，主要衔接点如表1所示。
表1 髓系疾病相关信息在肿瘤内科实践中的衔接点
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| 临床情境 | 需要共同核对的信息 |
|---|---|
| 检出造血相关变异 | 样本与变异来源、血象、是否符合髓系肿瘤诊断；TI-CH研究不能直接替代治疗决策。 |
| 治疗后持续血细胞减少 | 既往细胞毒治疗史、骨髓及遗传学结果；确诊MDS后结合适用评分解释风险。 |
| AML分子分型与监测 | 分子亚型、强化治疗适合度、证据对应人群，以及MRD标志物是否具有白血病特异性。 |
| MF长期管理 | 原发／继发背景、适用风险模型、症状及脾脏负担、移植适合度与评估时机。 |
注：表1依据文献[2-13]归纳，供专业交流使用。文中药物方案按相应研究人群介绍，实际应用需核对当地获批适应证及可及性。
1. ESMO. ESMO Congress 2026: Registration. 2026（访问日期：2026-10-28）. 原文链接
2. Khoury JD, Solary E, Abla O, et al. The 5th edition of the World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours: Myeloid and Histiocytic/Dendritic Neoplasms. Leukemia. 2022;36:1703-1719. doi:10.1038/s41375-022-01613-1. 原文链接
3. Pich O, Bernard E, Zagorulya M, et al. Tumor-Infiltrating Clonal Hematopoiesis. N Engl J Med. 2025;392:1594-1608. doi:10.1056/NEJMoa2413361. 原文链接
4. Bolton KL, Ptashkin RN, Gao T, et al. Cancer therapy shapes the fitness landscape of clonal hematopoiesis. Nat Genet. 2020;52:1219-1226. doi:10.1038/s41588-020-00710-0. 原文链接
5. Bernard E, Tuechler H, Greenberg PL, et al. Molecular International Prognostic Scoring System for Myelodysplastic Syndromes. NEJM Evid. 2022;1(7):EVIDoa2200008. doi:10.1056/EVIDoa2200008. 原文链接
6. Döhner H, Wei AH, Appelbaum FR, et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2022 recommendations from an international expert panel on behalf of the ELN. Blood. 2022;140:1345-1377. doi:10.1182/blood.2022016867. 原文链接
7. Döhner H, DiNardo CD, Appelbaum FR, et al. Genetic risk classification for adults with AML receiving less-intensive therapies: the 2024 ELN recommendations. Blood. 2024;144:2169-2173. doi:10.1182/blood.2024025409. 原文链接
8. Montesinos P, Marchione DM, Recher C, et al. Long-term results from the AGILE study of azacitidine plus ivosidenib vs placebo in newly diagnosed IDH1-mutated AML. Blood Adv. 2025;9:5177-5189. doi:10.1182/bloodadvances.2025016399. 原文链接
9. Erba HP, et al. Quizartinib plus chemotherapy in newly diagnosed patients with FLT3-internal-tandem-duplication-positive acute myeloid leukaemia (QuANTUM-First): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2023;401:1571-1583. 原文链接
10. Issa GC, Aldoss I, Thirman MJ, et al. Menin Inhibition With Revumenib for KMT2A-Rearranged Relapsed or Refractory Acute Leukemia (AUGMENT-101). J Clin Oncol. 2025;43:75-84（2024年在线发表）. doi:10.1200/JCO.24.00826. 原文链接
11. Guglielmelli P, Lasho TL, Rotunno G, et al. MIPSS70: Mutation-Enhanced International Prognostic Score System for Transplantation-Age Patients With Primary Myelofibrosis. J Clin Oncol. 2018;36:310-318. doi:10.1200/JCO.2017.76.4886. 原文链接
12. Passamonti F, Giorgino T, Mora B, et al. A clinical-molecular prognostic model to predict survival in patients with post polycythemia vera and post essential thrombocythemia myelofibrosis. Leukemia. 2017;31:2726-2731. doi:10.1038/leu.2017.169. 原文链接
13. Kröger N, Bacigalupo A, Barbui T, et al. Indication and management of allogeneic haematopoietic stem-cell transplantation in myelofibrosis: updated recommendations by the EBMT/ELN International Working Group. Lancet Haematol. 2024;11:e62-e74. doi:10.1016/S2352-3026(23)00305-8. 原文链接
14. Gagelmann N, Kröger N. Allogeneic Stem Cell Transplant for Myelofibrosis and Myelodysplastic Syndromes: A Contemporary Review. Am J Hematol. 2025;100(Suppl 4):16-29. doi:10.1002/ajh.27660. 原文链接
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