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十邑论坛第370期｜TACE 联合免疫治疗中期肝癌：获益已现，边界待明

10月28日

来源：肿瘤资讯

福建省抗癌协会癌痛专业委员会和福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年委员会主办的【十邑论坛】开播啦！论坛于每周三推出，带您用中文听原汁原味的肿瘤领域前沿学术内容。本期由三明市第二医院杨兰芳医生进行分享，内容基于美国加州大学旧金山分校Robin Kate Kelley教授在2026年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上的汇报，从肿瘤内科医生视角探讨肝细胞癌（HCC）中免疫检查点抑制剂（ICI）与局部区域治疗结合的时机与价值。

杨兰芳解读

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杨兰芳

主治医师、医学硕士

三明市第二医院肿瘤科主治医师

B期HCC解剖学异质性高，生物学行为截然不同

在巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期中，B期肝细胞癌（HCC）的解剖学异质性高，既可以只有4个局限于肝脏的小肿瘤，也可以是多到无法计数的肝内肿瘤，其共同特征是肿瘤局限于肝脏、没有肝外扩散。而在临床上，适合局部区域治疗的患者可能还包括更晚期的C期或更早期的A期患者。除解剖上的差异外，B期HCC在生物学上同样高度异质：例如，一位患者在78岁时因单个肿瘤接受切除，约4年后出现多灶复发，此后接受了多次经动脉化疗栓塞（TACE），直到83岁出现转移才启动系统治疗；另一位56岁的男性却在切除后仅3个月就复发，一次TACE后便检出8个肿瘤和肺转移。这两位患者进入局部区域治疗的起点相似，生物学行为却截然不同。

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两例生物学行为迥异的病例

局部区域治疗重塑免疫微环境，奠定联合治疗基础

免疫联合方案在晚期HCC中已显示出明确的疗效，由此引出的核心问题是TACE基础上加用免疫治疗能否改善中期HCC患者的结局，以及获益是否覆盖全部患者。局部区域治疗既能改善局部控制，也会对周围和肿瘤的免疫微环境产生多效性作用，这些变化究竟是促进还是拮抗免疫反应，从生物学上仍有待厘清。

当前的随机试验表明，基于免疫检查点抑制剂（ICI）的联合方案与TACE结合，确实能改善无进展生存期（PFS）。以四项代表性研究为例：在Ⅲ期EMERALD-1试验中，度伐利尤单抗联合贝伐珠单抗加TACE的中位PFS为15.0个月，较单纯TACE组的8.2个月明显延长（HR=0.77）；LEAP-012则显示，仑伐替尼联合帕博利珠单抗加TACE组的中位PFS为14.6个月，单纯TACE组为10.0个月（HR=0.66）；TALENTACE采用阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗，联合组与单纯TACE组的中位PFS分别为10.32个月和6.37个月（HR=0.64）；随机Ⅱ期研究CARES-005中，卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼加TACE将中位PFS由3.2个月提升至10.8个月（HR=0.34）。上述研究中，联合组的中位PFS均长于单纯TACE组，风险比（HR）在0.34～0.77之间，获益方向一致。

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四项随机试验的设计与PFS结果

在总生存期（OS）上，各项试验的数据仍在持续随访之中。EMERALD-1的随访时间已超过预期中位OS时间点，OS结果值得期待；LEAP-012因期中分析未显示OS改善而关闭；TALENTACE与CARES-005也显示出获益趋势。

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各项试验的OS结果

PFS获益明确，获益人群需个体化识别

PFS要成为金标准OS的替代终点，需要中期OS趋势与PFS一致，并有足够程度的PFS获益作为支撑。来自晚期HCC的数据显示，PFS的HR≤0.6的试验是可靠的替代指标。将这一标准外推到中期HCC，TACE联合ICI的Ⅲ期试验的PFS获益已达到较可靠区间，能否最终转化为OS获益有待进一步随访。

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晚期HCC中PFS与OS的相关性

然而，即便未观察到OS获益，PFS在某些情况下仍可成为有意义的独立肿瘤学终点。若联合治疗能将无进展期延长至癌症相关症状与后续治疗毒性出现之前，使患者在无进展期内维持健康状态与器官功能、保留未来的治疗选择，这本身就具有重要价值，而这一价值需要通过肿瘤缩小、安全性及患者报告结局（PRO）等次要终点加以印证。

联合方案安全性可控，ORR优势显现

就安全性而言，这些试验显示，联合组在3～5级治疗相关不良事件、严重不良事件（SAE）及停药方面的发生率高于单纯TACE组，但与晚期疾病相比总体可控。患者毒性情况与PRO的汇总数据正在积累中，将进一步丰富对方案的综合评估。

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各项试验的安全性终点和PRO

在B期HCC这个特殊领域，于TACE时启动系统治疗，意味着进入长期的系统管理，需要相应的监测与随访。就客观缓解率（ORR）而言，联合组普遍高于单纯TACE组，说明联合方案在缩小肿瘤上确有潜力。

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各项试验的ORR结果

联合策略价值显现，个体化决策仍是核心

值得进一步探讨的是，究竟哪些 HCC 亚群能从联合方案带来的 PFS 延长中获益。回到最初的病例，那位78岁的老年患者从手术到局部复发、再到5年内多次TACE的间隔较长，诊断后近8～9年才启动系统治疗，基于其生物学惰性特征，提前数年启动系统治疗并无额外获益；而那位56岁早期复发、TACE后首次复查即发现多灶转移的患者，提示可能从更早启动系统治疗中获益。关键在于患者自身的生物学特征。

此外，还有一个重要且尚未充分探索的生物学情境——处于其他关键治疗边缘的患者：等待移植，或通过优化潜在肝病与整体健康状况、获得一定程度的肿瘤缩小而具备切除机会的患者，更长时间的肿瘤控制可能产生重要影响，PFS 在这些特定人群中可以成为有效的独立主要终点。未来关于降期、可切除性等探索性终点的数据值得期待。在进行多学科审查、权衡联合方案对 PFS 的影响时，这一背景值得重点把握。

综合现有证据，联合治疗（度伐利尤单抗联合贝伐珠单抗、仑伐替尼联合帕博利珠单抗、阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗、卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼）与单纯TACE相比改善了PFS，OS获益与患者报告结局数据正在进一步积累中。将ICI联合方案常规加入TACE的时机，仍需更多数据与随访来界定；现阶段，对有移植或可能获得可切除机会的患者，联合策略的价值更值得关注，个体化与多学科决策始终是核心。当前的指南也与此一致：NCCN指南建议系统治疗在局部区域治疗进展后进行，EASL指南认为动脉治疗联合免疫治疗的证据尚在积累中，AASLD指南则更强调基于患者因素的多学科审查与个体化决策。

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NCCN/EASL/AASLD指南建议

多种探索明晰价值边界，多学科共筑更长生存

未来还有更多信息会进一步丰富这一决策背景，例如EMERALD-1和TALENTACE的最终OS结果，以及各项试验的患者报告结局数据。此外，卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼加TACE对比单纯TACE的Ⅲ期试验已由彭涛教授在本次ASCO年会口头报告中汇报结果，抗CTLA-4免疫检查点抑制剂联合度伐利尤单抗加TACE对比单纯TACE的Ⅲ期试验EMERALD-3同样值得关注。在联合策略之外，日本的Ⅲ期IMPACT试验采用适应性设计，先以阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗诱导，再根据应答将患者随机分配至接受或不接受TACE。与此同时，经动脉放射栓塞（TARE，Y90）尤其在美国发挥着越来越大的作用，早期数据提示它正以不同于TACE的方式重塑免疫微环境，相关多中心Ⅱ期试验正在推进，包括度伐利尤单抗联合贝伐珠单抗的EMERALD-Y90、曲麦利尤单抗联合度伐利尤单抗的ROWAN和IOSPHERE，这些探索将共同勾勒联合治疗在更广泛人群中的价值边界。

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