对于转移性结直肠癌（mCRC），RAS野生型、左侧原发的肿瘤患者是抗EGFR单抗治疗的明确优势人群。西妥昔单抗β作为西妥昔单抗的生物类似药，已于2024年6月获国家药监局（NMPA）批准，与FOLFIRI方案联合用于一线治疗RAS/BRAF基因野生型的mCRC。然而，临床中部分左半RAS野生型患者合并HER2扩增/过表达，其抗EGFR疗效与转化治疗策略尚存争议。本期，云南省肿瘤医院李蓉教授分享一例50岁、RAS野生型/HER2扩增的乙状结肠癌伴同时性肝转移（ⅣA期）患者，一线采用西妥昔单抗β联合化疗转化治疗获部分缓解（PR），经三药强化及抗HER2治疗后肝转移灶显著退缩，最终行肝转移灶切除联合微波消融及腹腔镜下乙状结肠癌根治术，实现无肉眼残留。本文将病例诊疗过程整理如下，并特邀云南省肿瘤医院胡凤娣教授对病例进行点评，以飨读者。
病例介绍
基本情况
患者：50岁，汉族。
主诉：因“确诊乙状结肠癌1月余”于2025-03-14首次入院。
既往史、过敏史、家族史：无特殊。KPS评分90分。
辅助检查
外院检查（2025-02）：腹部CT提示乙状结肠Ca可能、相邻网膜受累、肝多发转移、肺结节；胃镜示胃体溃疡H1期、慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，肠镜示乙状结肠Ca待病理；病理会诊（乙状结肠）腺癌，免疫组化CDX-2（+）、CEA（+）、P53＞95%、MSH2（+）、MSH6（+）、MLH1（+）、PMS2（+）、Ki-67 70%，HER2（≥50%肿瘤细胞中等强度着色，可疑阳性）。
我院首次入院腹部CT（2025-03-01）：乙状结肠局部肠壁不规则环形增厚，最厚处约1.8cm，向腔内突出生长、管腔狭窄，考虑恶性，局部分期T3；肠周及腹膜后多发淋巴结转移，大者约2.2cm×2.1cm；肝多发结节、肿块，部分融合，大者约7.8cm×7.5cm，考虑转移；双肺多发结节（图1）。
我院上腹部MRI（2025-03-01）：肝内多发类圆形长T1长T2信号结节、肿块（＞15枚），大小不等、部分融合，最大者约7.8cm×6.9cm（S4）；肝门区淋巴结肿大（约2.5cm×1.7cm）（图2）。
分子检测：2025-03-13基因检测示KRAS/NRAS/BRAF野生型，BRCA1突变，BRCA2突变，MSS，POLE/D无突变；2025-03-20 FISH分子病理示HER2扩增阳性（结肠腺癌成分HER2扩增）。
初步诊断
乙状结肠恶性肿瘤 腺癌 cT3N+M1a ⅣA期，KRAS/NRAS/BRAF野生型，HER2扩增/过表达，pMMR/MSS；
肝部和肝内胆管继发性恶性肿瘤；
肠周、腹膜后淋巴结继发恶性肿瘤；
胃溃疡。
诊疗经过
一线治疗（西妥昔单抗β+FOLFIRI转化）
MDT首次评估（2025-03）：影像科示肝转移灶超过20枚、分布左右两叶、最大直径约8cm；肝胆外科评估肝转移灶不可切、转化困难；结直肠外科评估原发灶技术上可切除，但无梗阻或出血症状，暂不行原发灶切除；肿瘤内科认为患者分期晚、肝转移不可切，姑息治疗为主，治疗意愿强烈，拟行“西妥昔单抗β+FOLFIRI”4~6个周期后再次评估手术机会。
患者于2025-03-15、2025-03-30、2025-04-14、2025-04-28行“西妥昔单抗β+FOLFIRI”方案治疗：西妥昔单抗β 900mg；伊立替康320mg d1；左亚叶酸钙350mg d1；5-FU 700mg d1，4250mg持续静脉输注（civ）48h。过程顺利，期间予护胃、保肝等对症支持。
4周期后复查上腹部MRI：肝转移灶仍超过20枚、分布左右两叶，最大直径约6cm，乙状结肠局部增厚、肠周淋巴结转移（图3），疗效评价部分缓解（PR，退缩约48%）。
经MDT第二次评估，患者继续于2025-05-14行第5周期“西妥昔单抗β+FOLFOXIRI”：西妥昔单抗β900mg d1；奥沙利铂150mg d1；伊立替康300mg d1；左亚叶酸钙350mg d1；5-FU 4250mg civ 48h，q2w。化疗后出现明显腹泻、严重骨髓抑制，第6周期予以减量；第7~11周期调整为“西妥昔单抗β+FOLFIRI”继续治疗。
11周期后复查上腹部MRI：肝转移灶超过15枚、分布左右两叶，最大直径约4.2cm（图4），疗效PR。
治疗过程中肿瘤标志物持续下降：癌胚抗原（CEA）由10.5 ng/mL降至1.6 ng/mL，糖类抗原199（CA-199）由7234 U/mL降至57.3 U/mL，CA-242由2000 U/mL降至24.8 U/mL，CA-724由20.1 U/mL降至2.18 U/mL，甲胎蛋白（AFP）维持于10~12 U/mL左右。
抗HER2进阶与转化手术
经MDT第三次评估，患者HER2过表达，肿瘤内科推荐“曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+FOLFIRI”方案，拟行4个周期后再次评估。3周期抗HER2+化疗后复查上腹部MRI：疗效评价疾病稳定（SD，退缩约15%）；7周期抗HER2+化疗后复查提示肝转移灶达术前状态。
于我院行肝转移灶手术治疗，按肝段精准定位、个体化处置：S2段切除+微波消融（2枚）、S3段单纯切除（1枚）、S4段切除+消融（≥2枚）、S5-S6段各1枚切除+消融、S7段整块切除（6枚）、S8段切除+消融（≥3枚）；共27枚病灶（16枚手术切除、11枚微波消融），全肝病灶实现最大化清除、无肉眼残留。
肝转移灶术后病理提示：S5段病灶残留癌约60%（MD Anderson 3级/Rubbia-Brandt 3级）；S3段残留约70%（4级/3级）；S7段（6个病灶）残留约80%（4级/3级）；S8-2段残留约10%（2级/2级）；S6及S8-1段未见癌残留（病理完全缓解，pCR）。
后再行2周期抗HER2+化疗，复查PET/CT评估原发灶，于我院全麻下行腹腔镜下乙状结肠癌根治术，术后标本提示乙状结肠原发灶仍伴HER2过表达。
病例总结
本例为50岁、RAS野生型/HER2扩增、pMMR/MSS、左侧（乙状结肠）转移性结直肠癌（ⅣA期，同时性肝转移）患者，初始肝转移灶不可切除（全肝＞20枚、最大直径约8cm）。一线采用西妥昔单抗β联合FOLFIRI转化治疗获PR，经抗HER2治疗后肝转移灶持续退缩，经MDT评估行肝转移灶切除联合微波消融（共27枚、无肉眼残留）及腹腔镜下乙状结肠癌根治术，实现转化后根治。该病例体现了分子分型指导下的方案选择（左半RAS野生型优先抗EGFR、关注HER2空间异质性）、转化治疗缩瘤、MDT评估手术及术后全程管理的精准诊疗路径，提示对经选择的HER2扩增左半RAS野生型mCRC，抗EGFR联合化疗仍可作为转化治疗的有效基石。
病例提供
云南省肿瘤医院（ 北京大学肿瘤医院云南医院）消化肿瘤内科 博士 主治医师
云南省抗癌协会肿瘤内科学专业委员会秘书
中华结直肠癌MDT联盟云南分盟昆明分会委员
云南省生物医药研究会胃肠肿瘤和功能性疾病及外科营养专委会委员
云南省中医药学会肛肠专业委员会委员
云南省肿瘤医院结直肠癌MDT青年团队成员
云南省预防医学会胰腺癌防治专业委员会委员
主持省级科研项目2项，厅级项目1项，校级项目1项，教学项目2项，参与国家自然科学基金等科研项目12项。第一作者/共一发表SCI 8篇，参编指南1部，参编专著1部。参与获得2019年度云南省卫生科技成果奖三等奖（6/11）。
专家点评
副主任医师 硕士研究生导师
云南省肿瘤医院消化肿瘤内科
中国抗癌协会神经内分泌专业委员会 委员
中国抗癌协会肝癌整合康复专业委员会 委员
云南省生物医药研究会肿瘤多学科精准治疗委员会副主任委员
云南省抗癌协会肿瘤内科专业委员会 常委
云南省抗癌协会大肠癌整合防筛专业委员会 常委
云南省转化医学会消化肿瘤分会 委员
云南省抗癌协会胃癌专业委员会 委员
云南省医师协会肛肠医师分会 常委
云南省医师协会转化医学分会 委员
主要从事消化系统肿瘤的综合治疗，主持省厅级科研课题四项，参与国家级、省级科研项目多项。
胡凤娣教授：本例最直观的启示，是分子分型在mCRC一线决策中的基石地位。对左半、RAS/BRAF野生型患者，指南一致将抗EGFR单抗联合两药化疗列为优选，本例以西妥昔单抗β联合FOLFIRI迅速获PR，正是对这一路径的印证。更值得强调的是，强化治疗须有度：TRIPLETE等研究提示，对多数RAS野生型患者两药联合已能获得充分的转化缩瘤效果，三药方案（mFOLFOXIRI）未必带来额外获益，反而以耐受性为代价。本例后续因腹泻与严重骨髓抑制难以维持三药，恰说明选药之外，“量体裁衣”地把握强度，同样是精准的一部分。
本例另一重价值，在于打破了“HER2扩增即抗EGFR无效”的刻板印象。HER2的空间异质性意味着，原发灶一次活检的扩增结果，并不等于全部20余枚肝转移灶都由HER2驱动；当HER2仅为亚克隆、EGFR仍为主驱动时，抗EGFR治疗依然有效。本例一线即获PR（最大径8cm缩至6cm、退缩48%）便是明证。这提醒我们，对左半RAS野生型合并HER2扩增者，不宜机械地将抗EGFR拒之门外，而需结合扩增程度、克隆构成与动态疗效综合判断——这也是分子分型从“看单一靶点”走向“看肿瘤全景”的体现。
对初始潜在可切除的肠癌肝转移，系统治疗缩瘤、转化后争取根治，是改善预后的关键策略。本例经诱导化疗肝转移灶持续退缩，MDT评估后序贯抗HER2治疗，最终27枚病灶（切除16枚＋消融11枚）无肉眼残留并完成原发灶根治，正是“缩瘤—评估—手术”转化路径的范本。抗HER2治疗历经HERACLES、MyPathway、TRIUMPH的概念验证，到MOUNTAINEER双靶与DESTINY-CRC抗体偶联物的进阶，本例“抗EGFR为主、抗HER2补位”的序贯逻辑由此成立；但须警惕时序——整合分析显示，既往接受抗EGFR者后续双HER2阻断的中位OS仅10.9个月（未接受者19.7个月，HR 2.01），ctDNA检出抗EGFR耐药改变者ORR为0%。换言之，抗EGFR可能“预支”了部分抗HER2的敏感性，序贯次序应审慎设计，而非简单叠加。
高质量肿瘤个体化诊疗的核心并非高强度抗肿瘤药物的叠加使用，而是基于患者个体分子特征与疾病进展阶段，在最优干预时间窗内制定最适配的诊疗路径。本例串联起分子分型指导、转化缩瘤、MDT评估手术到术后管理的全程链条，针对HER2扩增的左半RAS野生型转移性结直肠癌，本研究提供了具有重要参考价值的真实世界病例样本。
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