10月20日，国际胃癌协会（IGCA）MDT工作组第二次网络研讨会在线举行。会议以一例局部晚期胃癌伴肿瘤出血病例为主线，组织来自中国、智利、韩国和美国的胃癌外科、肿瘤内科及消化内镜专家，围绕止血、分期、新辅助治疗、胰腺受侵后的手术决策以及术后治疗等关键问题展开多学科讨论。会议采用“病例分段呈现、临床节点投票、专家现场点评”的形式，在4个治疗决策节点邀请线上参会者参与投票。与会专家没有将病例简化为单一答案，而是从不同医疗体系和专业角度，呈现局部晚期胃癌从诊断到根治性治疗的完整决策过程。病例所体现的诊疗难点，也集中反映了当前胃癌围手术期治疗中对精准分期、生物标志物、营养预康复和高水平外科团队的综合要求。【肿瘤资讯】对会议内容整理，以飨读者。
聚合国际协作力量，回应胃癌诊疗新问题
开幕环节，北京大学肿瘤医院的季加孚教授致辞表示，胃癌防治需要跨学科、跨区域合作，新辅助治疗带来的手术时机、治疗强度和患者筛选等问题，必须通过国际交流和多学科协作加以回答。韩国国家癌症中心的Han-kwang Yang教授表示，IGCA MDT工作组已成为国际胃癌领域的重要交流平台。本次会议延续了首届研讨会以真实临床病例推动学术讨论的模式，并进一步扩大了国际专家参与范围。北京大学肿瘤医院的李子禹教授介绍了会议安排。他指出，本次研讨会设置实时投票，目的在于了解不同国家、不同专业背景下对同一临床问题的判断差异，推动临床经验在更具开放性的环境中交流。
决策点一：肿瘤性出血后，如何衔接后续治疗？
智利大学的Carlos García教授及其团队介绍了一例多年前诊治的病例。患者为58岁男性，既往有糖尿病和吸烟史。患者因上腹痛、乏力、贫血及两个月内体重下降10 kg就诊。胃镜发现幽门前区环周性病变，呈Borrmann Ⅲ型外观；病理检查提示中分化管状腺癌，当时并无条件进行完整的分子标志物检测。
患者随后出现活动性上消化道出血和黑便，急诊内镜检查确认出血并完成止血。初诊影像学检查显示，胃窦部存在局部进展性肿块及胃周淋巴结，肿瘤与胰头关系密切；当时未发现明确肝转移、胸部播散或腹膜转移。患者既有肿瘤性出血相关风险，又可能需要接受复杂的局部手术及围手术期系统治疗，后续治疗策略需要综合评估。
第一次投票围绕初步内镜止血后的下一步策略展开。
韩国首尔大学医院的Soo-Jeong Cho教授结合消化内镜经验指出，肿瘤性出血与普通消化性溃疡出血不同。内镜止血可在短期内控制出血，但肿瘤表面病灶可能较为脆弱，因此在部分病例中，内镜治疗主要承担桥接作用，后续仍需及时衔接针对原发肿瘤的治疗。
Soo-Jeong Cho教授表示，患者病情稳定时，可根据出血表现考虑再次内镜治疗；对于弥漫性渗血，可考虑采用止血粉等方法。若内镜治疗失败或患者病情不稳定，则应评估经动脉栓塞或手术治疗的可行性。止血放疗并非即时起效，是否采用应结合出血程度、全身状态及后续系统治疗安排综合判断。
决策点二：新辅助治疗后，是否立即进行根治性手术
病例团队介绍，患者随后接受20 Gy、分5次完成的止血放疗，出血得到控制。分期腹腔镜检查未发现腹膜播散，腹腔冲洗液细胞学检查阴性。经多学科讨论后，患者接受4个周期FLOT方案围手术期化疗，体重、实验室指标及整体状态均有所改善,但原发肿瘤仍与胰头关系密切。
第二次投票的决策问题是：在未发现远处转移、患者状态改善的情况下，下一步应否立即开展根治性手术探查？
病例团队介绍，患者随后接受20 Gy、分5次完成的止血放疗，出血得到控制。分期腹腔镜检查未发现腹膜播散，腹腔冲洗液细胞学检查阴性。经多学科讨论后，患者接受4个周期FLOT方案围手术期化疗，体重、实验室指标及整体状态均有所改善,但原发肿瘤仍与胰头关系密切。
第二次投票的决策问题是：在未发现远处转移、患者状态改善的情况下，下一步应否立即开展根治性手术探查？
美国希望之城国家医疗中心的Yanghee Woo教授认为，对于肿瘤可能累及胰腺、未来或需进行复杂联合切除的患者，治疗前必须尽可能排除隐匿性远处转移。当前临床实践中，局部晚期胃癌患者应完善MMR/MSI、PD-L1、HER2和CLDN18.2等生物标志物检测，并结合增强影像、必要时的PET/CT及再次分期腹腔镜，对患者是否适合根治性手术进行判断。
Yanghee Woo教授同时指出，延长FLOT治疗周期可能带来更多肿瘤退缩，但治疗周期增加并不等同于生存获益增加。治疗方案和手术时机还应结合患者体能、营养状况、手术风险、治疗意愿以及手术中心的经验。
美国纪念斯隆凯特琳癌症中心及威尔康奈尔医学院的Yelena Y. Janjigian教授表示，对于症状明显、肿瘤负荷较大的患者，不应因等待全部检测结果而延误治疗。治疗过程中应通过动态评估，让肿瘤生物学特征逐步显现，并根据患者对化疗和免疫治疗的反应调整手术时机和围手术期方案。
她还强调，对于可能需要胰腺相关复杂手术的患者，影像学检查应尽可能准确评估肿瘤与胰腺及周围血管的关系。对于部分患者，可在系统治疗后再评估手术机会；但在临床试验之外，通常不宜无限延长新辅助治疗。
决策点三：术中发现胰头侵犯，如何平衡根治与手术风险
在第三个决策节点，病例团队介绍，患者完成新辅助治疗后，体重和实验室指标改善，整体营养状况明显好转。术中首先采用机器人手术探查，但发现肿瘤直接侵犯胰头，单纯胃切除无法达到R0切除，因此需要在扩大联合切除、继续系统治疗、姑息性旁路手术等方案之间作出选择。
选择转开腹并进行胃切除联合胰十二指肠切除占32%；选择仅行姑息性旁路手术者占21%；选择先行术中活检或冰冻切片者占18%；选择保留胰腺或局限性胰腺切除者占14%；选择放弃根治性切除并返回系统治疗者占14%。韩国首尔大学医院的Do Joong Park教授指出，对于可能需要胰腺扩大切除的患者，术前营养状态和体能情况直接影响术后恢复和并发症风险。严重营养不良患者应先接受营养支持和预康复，再评估复杂手术的可行性。手术决策还应充分考虑患者年龄、全身状态、肿瘤可切除性及团队经验。
Do Joong Park教授表示，东亚与西方国家在局部晚期胃癌初始治疗策略上曾存在差异，但随着围手术期治疗证据不断积累，临床实践正在逐步接近。对于胰腺受侵病例，根治性切除的潜在获益必须与扩大手术带来的并发症风险和长期恢复负担同步评估。
病例团队最终决定继续手术治疗。术中发现胰头受侵后，手术由机器人方式转为开腹，并完成胃与受累胰腺区域的整块切除及消化道重建。患者术后进入重症监护阶段，随后转入中间监护，恢复过程总体顺利，未发生影响治疗进程的重大并发症，术后出院时进食和功能恢复良好。术后病理检查未见残留活性肿瘤，淋巴结未见转移，提示新辅助治疗后达到完全病理缓解。病例团队表示，患者随后继续完成4个周期FLOT治疗，截至会议介绍时无疾病证据，生活质量和功能状态良好。
决策点四：达到病理完全缓解后，是否继续术后治疗？
第四次投票聚焦术后治疗。病例团队提出的问题是：患者已经接受4个周期术前FLOT，术后病理提示完全病理缓解，下一步是否仍应继续系统治疗？
选择按原计划完成4个周期术后FLOT，占52%；选择完全病理缓解后停止化疗、进入随访者占26%；选择采用减量或改良FLOT方案者占22%；没有人选择氟嘧啶类单药或其他策略。Yelena Y. Janjigian教授指出，完全病理缓解并不足以单独作为停止术后治疗的依据。既往有关病理反应与追加化疗获益的回顾性分析，尚不足以支持常规去强化治疗。对于术后恢复良好、能够耐受治疗的患者，仍应依据相应临床研究证据和原定治疗计划综合判断是否继续治疗。若患者持续消瘦、营养状况不佳或出现明显神经毒性，则可考虑减量或调整方案。她强调，原发灶获得完全病理缓解并不意味着已经排除微小残留病灶或微转移风险，术后治疗决策仍需结合患者整体状态和现有循证证据。
病例团队介绍，患者随后继续完成4个周期FLOT治疗。截至会议介绍时，患者无疾病无复发转移，生活质量和功能状态良好。
总结：四个节点体现复杂胃癌治疗的连续决策逻辑
本次病例讨论显示，复杂胃癌的治疗决策并不是一次性完成的，而是随着病情变化不断前移和调整：第一步要明确如何控制肿瘤性出血，为后续治疗争取时间；第二步要在新辅助治疗后重新评估患者是否仍具备根治性手术机会；第三步要在术中确认胰腺侵犯后，在R0切除和手术风险之间作出选择；第四步则要根据病理缓解、患者恢复情况和潜在微转移风险决定术后治疗强度。
与会专家认为，充分分期、生物标志物检测、营养支持和预康复，是复杂胃癌治疗的重要基础。对于存在根治性切除机会的患者，应由具备高难度手术经验的MDT团队进行综合判断。机器人手术中转开腹，也应被视为根据术中情况调整治疗策略的一部分。这个案例的讨论也充分体现了不同国家地区在胃癌患者的治疗决策过程中可能结合实际情况会采用不同治疗策略。而此次来自全球各地的专家交流恰恰是帮助大家了解差异，增进了解，为后续迈向共识、合作的重要基础。
未来，IGCA MDT工作组将继续依托真实病例和国际协作，推动胃癌综合治疗、复杂手术和术后管理经验的交流，共同提升国际胃癌整体治疗水平，提升疗效。
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