2026年9月17~19日，第29届中国临床肿瘤学会（CSCO）学术年会在山东济南盛大召开。9月18日上午的肝胆肿瘤专场中，华中科技大学同济医学院附属协和医院马虹教授对《CSCO胆道恶性肿瘤诊疗指南（2026）》放疗篇的更新要点进行了深度解读。【肿瘤资讯】特整理本次指南更新要点，以飨读者。
放疗篇章修订历程：从"无"到"有"，从"共识"到"指南"
马虹教授首先回顾了CSCO胆道恶性肿瘤（BTC）放疗篇章的修订历程：在梁后杰主委、各位副主委及专委会各位教授的积极努力下，放疗篇章历经从无到有、不断完善精炼的过程——2018~2019年，BTC共识形成，明确了放疗在整体治疗中的作用及具体实施；2020年发布覆盖各专业的第一版指南；2021年及2023年更新内容有限，免疫、靶向与放疗的联合以注释形式加入；2024~2025年，随着免疫治疗兴起，大样本及前瞻性研究缺乏的问题逐渐凸显。而近一年来，多项有意义的研究在放疗领域公布，放疗模式、技术及药物联合证据日臻完善，构成了2026版放疗篇章更新的核心依据。
马虹教授指出，2025版放疗篇章仍存在以下问题：新辅助放疗缺乏高级别推荐、胆囊癌证据不足；术后辅助治疗有新的进展亟须纳入；放疗技术与药物联合方面亦有新的进展——这正是2026版修订着力解决的三大方向。
2026 CSCO胆道恶性肿瘤指南新辅助放疗更新
01 新辅助放疗方案推荐
新辅助放疗推荐意见：（表格中粉色字体为更新内容）
| 分类 | Ⅰ级推荐 | Ⅱ级推荐 | Ⅲ级推荐 |
|---|---|---|---|
| 新辅助放疗a | 鼓励参加临床研究 | 新增：T3/T4、N+边界可切除的局部晚期胆囊癌，推荐行新辅助同步放化疗【1B类】 | 肝内胆管癌在如下情况时考虑行新辅助放疗：①肝内病灶长径≤6cm；②肝内病灶及淋巴结转移在手术切除范围内；③无肝内及肝外播散转移[3类] 肝外胆管癌，临床分期在T3期以上和/或N+期的局部进展期病灶，可考虑行术前新辅助放疗【2B类】 |
POLCAGB研究（NCT02867865）：Ⅲ期随机对照研究，在初始不可R0切除的局部晚期胆囊癌（T3/T4伴肝脏浸润、N1、Ⅰ/Ⅱ型梗阻性黄疸、十二指肠/结肠接触但无黏膜浸润、血管受累<180°）患者中，比较新辅助化疗（吉西他滨+铂类4周期）与新辅助同步放化疗（55~57Gy同步吉西他滨，序贯2周期化疗）。因入组缓慢，124例患者中期分析（意向性治疗人群）显示：新辅助同步放化疗组中位OS 21.8个月 vs 10.1个月（HR 0.56，95%CI 0.37~0.84，P=0.006），中位EFS 10.6个月 vs 4.89个月（HR 0.58，95%CI 0.39~0.85，P=0.006），R0切除率51.6% vs 29.7%（P=0.01），两组Clavien-Dindo≥3级术后并发症率无显著差异（P=0.30）。这是首个证实新辅助同步放化疗可为局部晚期胆囊癌带来生存获益的Ⅲ期随机研究，故2026版将其写入Ⅱ级推荐（1B类）。
日本UMIN-CTR UMIN000015450回顾性研究：日本大阪癌症医疗中心开展的回顾性研究，纳入106例既往未经治疗、拟行根治性切除的局限期BTC（肝内胆管癌、肝外胆管癌、胆囊癌）患者，比较新辅助放疗（50~60Gy）联合全剂量吉西他滨（n=27）与直接手术（n=79），经倾向性评分加权（IPTW）校正后显示新辅助放化疗组RFS及OS均显著获益，为胆道癌新辅助放化疗提供了进一步证据。
在注释层面，2026版对胆囊癌的放疗靶区与剂量给出了具体说明：放疗靶区建议参考治疗前影像学，确定可视的肿瘤区域（原发灶及转移淋巴结等），可适当外扩包括高危淋巴引流区；放疗剂量可考虑DT 40~45Gy、单次1.8~2.0Gy；同步化疗首选氟尿嘧啶类（5-FU持续静脉滴注或含卡培他滨方案），吉西他滨同样可考虑与放疗同步应用，但需注意防止骨髓抑制。同时指出：对于肝外胆管癌，新辅助放化疗的作用及意义仍存在一定争议，研究多来自小样本回顾性研究；而对于局部晚期胆囊癌，Ⅲ期POLCAGB研究显示新辅助放化疗可达到更好的降期效果、更高的R0切除率及生存获益，也有研究采用40Gy/5F的立体定向放疗（SBRT）剂量模式。
2026 CSCO胆道恶性肿瘤指南术后辅助放疗更新
01 术后辅助放疗方案推荐
术后辅助放疗推荐意见：（表格中粉色字体为更新内容）
| 分类 | Ⅰ级推荐 | Ⅱ级推荐 | Ⅲ级推荐 |
|---|---|---|---|
| 术后辅助放疗b | 肝内、肝外胆管癌及胆囊癌，术后切缘阳性（R1/2）推荐行术后辅助放疗[2A类] | 肝内、肝外胆管癌及胆囊癌，R0术后存在N+期者推荐行术后辅助放疗[2A类] | 肝外胆管癌及胆囊癌，术后分期pT3/4期可行术后辅助放疗[2B类] |
SWOG S0809联合NCDB大样本验证（Ann Surg Oncol 2024）：基于美国国家癌症数据库（NCDB），筛选2004~2017年间符合SWOG S0809入组标准（肝外胆管癌或胆囊腺癌，pT2-4、N0-1、M0，R0/R1切除）的患者共4997例，其中469例接受辅助放化疗。匹配队列分析显示，辅助放化疗组中位OS达36.9个月，显著优于单纯辅助化疗组（HR 0.86，95%CI 0.77~0.95，P=0.004），且获益在不同原发部位间无差异（P=0.841），为胆囊癌及肝外胆管癌术后辅助放化疗提供了大样本真实世界证据。
GECCOR-GB研究（JAMA Oncol 2024）：印度多中心Ⅱ期随机对照研究（CTRI/2019/05/019323），纳入90例Ⅱ/Ⅲ期R0/R1切除胆囊癌患者，1:1随机接受6周期吉西他滨+顺铂（GC）或卡培他滨夹心式同步放化疗（放疗45Gy/25f，前后各2~4周期卡培他滨，共6周期）。中位随访23个月，两组1年DFS分别为88.9%（95%CI 79.5~98.3）和77.8%（95%CI 65.4~90.2），均达到预设有效性阈值（≥77%），且同步放化疗组局部复发率更低，证实放疗可显著改善胆囊癌术后局部控制。
ACCORD研究（JAMA Oncol 2025）：随机对照Ⅱ期研究（NCT04333927），纳入93例根治性R0/R1切除、pT2-4/N+高危肝外胆管癌（EHC）及胆囊癌（GBC）患者，1:1随机接受卡瑞利珠单抗联合卡培他滨同步放疗（术后先2周期卡瑞利珠单抗200mg q3w，再行卡培他滨同步调强放疗：区域淋巴结45Gy/25f，R0瘤床52.5Gy/25f，R1瘤床55Gy/25f，卡瑞利珠单抗持续至疾病进展或不耐受）或单纯观察。中位随访36个月：联合治疗组1、2、3年OS率分别为95.7%、71.4%、58.2%，观察组为80.9%、52.9%、30.5%（HR 0.43，95%CI 0.24~0.79，P=0.004）；1、2、3年RFS率分别为78.3%、54.0%、40.3%，观察组为55.3%、27.0%、17.2%（HR 0.46，95%CI 0.28~0.76，P<0.001）。安全性可控，无治疗相关死亡。据此，2026版在注释中新增辅助免疫治疗描述：对于肝外胆管癌、ECOG 0~1分、肿瘤≤5cm、淋巴结阳性、R1切除的患者，免疫治疗在术后辅助中的加入获益更为明显。
在注释层面，2026版同步更新了术后辅助放疗的同步化疗方案描述：主体推荐为氟尿嘧啶类（5-FU持续静脉滴注或卡培他滨），而吉西他滨同步放化疗仅见于小样本或回顾性研究，尚未被广泛接受。
2026 CSCO胆道恶性肿瘤指南姑息性放疗更新
01 姑息性放疗方案推荐
姑息性放疗推荐意见：（表格中粉色字体为更新内容）
| 分类 | Ⅰ级推荐 | Ⅱ级推荐 | Ⅲ级推荐 |
|---|---|---|---|
| 姑息性放疗c | 鼓励参加临床研究 | 不可手术切除的局限的肝内胆管癌，可考虑SBRT治疗联合化疗【2A类】 | 不可手术切除/转移性胆道恶性肿瘤，如存在广泛淋巴结转移、放疗靶区范围较大者，可考虑常规剂量放疗联合同步化疗或免疫【3类】 新增：不可手术切除或转移性肝内胆管癌，可考虑SBRT治疗联合免疫【3类】 局限转移病灶、可行减症放疗，同样可考虑SBRT治疗【3类】 新增：不可手术切除ICC在标准治疗失败后，可考虑质子治疗[3类] |
SBRT联合化疗证据累积：英国ABC-07研究（ISRCTN10639376）为多中心Ⅱ期随机研究，纳入16家中心69例不可切除局部晚期胆管癌患者，6周期吉西他滨+顺铂后无进展者2:1随机接受SBRT（50Gy/5f或67.5Gy/15f）联合化疗或继续2周期化疗。SBRT组91%完成SBRT，虽然主要终点PFS未显示显著改善（8.6个月 vs 9.0个月，HR 1.00，95%CI 0.58~1.70，P=0.989），但随机化后中位OS呈延长趋势（19.4个月 vs 14.2个月，HR 0.79，95%CI 0.41~1.51），且首发进展事件中局部复发比例更低（16% vs 29%），≥3级不良反应发生率反而更低（73% vs 88%），提示SBRT可改善原发灶控制且安全可行。荟萃分析亦显示高剂量放疗较常规放疗可带来生存获益（HR 0.67，95%CI 0.51~0.89）。因此，对不可手术切除的局限的肝内胆管癌，2026版将Ⅱ级推荐更新为"SBRT治疗联合化疗"。
放疗联合免疫写入Ⅲ级推荐：多项前瞻/回顾性研究探索了放疗联合免疫在姑息解救治疗中的价值：不可切除远端胆管癌及胆囊癌人群中，放疗（55Gy/25f）序贯卡瑞利珠单抗对比单纯化疗显著延长中位OS（17.0个月 vs 9.9个月），ORR亦更高（41% vs 15.4%）；不可切除肝内胆管癌Ⅱ期研究中，≥45Gy放疗后7天联合卡瑞利珠单抗，ORR达61.1%，1年PFS率44.4%，疾病控制率86.1%。基于现有数据，2026版新增"常规剂量放疗联合同步化疗或免疫【3类】"及"不可手术切除或转移性肝内胆管癌，可考虑SBRT治疗联合免疫【3类】"。
质子治疗首次写入推荐表格：日本粒子治疗前瞻性注册研究（85例：质子59例、碳离子26例）联合荟萃分析显示，质子/碳离子治疗较化疗可显著改善生存（HR 0.53，95%CI 0.39~0.73），1年OS率在粒子治疗、SBRT及3D-CRT分别为71.8%、59.2%、47.2%，且≥3级晚期不良反应发生率相近。包括Ohkawa（2015）、Hung（2019）、Hong（2016）、Parzen（2020）等在内的多项质子治疗研究显示，不可手术切除ICC接受质子治疗的1年局部控制率可达88%~91%，中位OS 19~27个月，毒性可耐受。鉴于此，2026版新增"不可手术切除ICC在标准治疗失败后，可考虑质子治疗[3类]"。但马虹教授同时强调，现有新兴放疗技术（质子、碳离子、Y-90等）数据多来源于回顾性研究或Ⅱ期/小样本前瞻性研究，样本量不足、病种范围有限、证据尚不充分，临床上暂不作明确优先推荐，建议患者入组临床研究，具备条件者可在质子治疗中心实施。
✦胆囊癌新辅助治疗破局：基于Ⅲ期POLCAGB研究，T3/T4、N+边界可切除的局部晚期胆囊癌新辅助同步放化疗首次写入Ⅱ级推荐（1B类），填补了既往"胆囊癌证据不足"的空白。
✦术后辅助放疗人群明确扩容：SWOG S0809/NCDB、GECCOR-GB及ACCORD研究联动，胆囊癌正式写入术后辅助放疗各级推荐，辅助免疫联合同步放化疗进入注释。
✦姑息放疗迈向"联合时代"：SBRT从单纯治疗走向联合化疗（2A类），放疗联合免疫、标准治疗失败后质子治疗以Ⅲ级推荐（3类）形式写入，放疗与系统治疗的叠加成为主线。
✦强度与价值平衡：高级别证据仍有限，新辅助放疗Ⅰ级推荐及姑息性放疗Ⅰ级推荐仍为"鼓励参加临床研究"，新兴放疗技术暂不作明确优先推荐——在积极应用新技术的同时，强调以临床研究持续夯实证据。
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