2026 年 9 月 15 日，世界肺癌大会（WCLC）教育专场 ES43 以“Complex Surgical Decision-Making in NSCLC: Pitfalls After Systemic Therapy and Challenges in High-Risk Cases——Perspectives From Medical and Surgical Oncology”为主题，聚焦系统治疗（化疗免疫、放化疗、TKI）之后非小细胞肺癌（NSCLC）外科决策的难点。来自丹麦、英国、意大利、日本和韩国的 5 位专家分别从运动干预、挑战性手术场景、手术并发症管理、不同系统治疗的“手术足迹”以及抢救性手术的候选者识别五个角度，呈现了“影像学缓解不等于手术更简单”这一贯穿全场的核心判断。
运动应成为肺癌诊疗的一部分
丹麦哥本哈根大学医院 Morten Quist 教授带来本场唯一的非外科视角——运动肿瘤学。他以“身体能力＝肌力＋有氧能力”的“依赖线”模型说明：正常衰老已使身体能力沿曲线下行，肿瘤及其治疗在此基础上叠加打击，使其加速下滑甚至跌破“依赖线”（进入需他人照护的状态）；因此“什么时候开始运动都不算早，也不算晚”。
在证据层面，他报告了《丹麦肺癌运动临床指南（DLCG 2024）》——该指南系统整合了肺癌各阶段运动干预的随机对照证据，按术前预康复、术后／治愈后早期康复与晚期／系统治疗期给出分层建议；运动干预可提高身体功能与肌力、改善生活质量与独立性、减缓功能衰退与症状负担。
生存层面，他引用 Kim 等 2025 年发表于《Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle》的队列：按诊断前后身体活动状态分为持续不活动、由活动转为不活动、由不活动转为活动、持续活动四组，结果显示诊断后保持或新增加活动者的全因与肺癌特异死亡累积风险更低，而诊断后转为不活动者的风险接近持续不活动者——提示“诊断之后”的活动状态尤为关键。
Quist 教授最后介绍 IASLC 官方亚组 IREX‑Lung（International Research EXercise LUNG Cancer Group），主张以“研究—协作—落地”推动证据向实践转化，并以一句话概括立场：“运动不应是肺癌诊疗的附加项，而应成为肺癌诊疗的一部分。”
挑战性手术场景：可切除性是决策的核心变量
英国伦敦 Guy's and St Thomas' NHS 基金会信托的 Andrea Billè 教授围绕三个问题展开报告：谁应当接受手术、哪些患者适合机器人手术；化疗免疫治疗（chemo-immunotherapy）后胸腔内发生了什么变化；如何在复杂条件下保持微创。
跨研究比较显示，CheckMate 816 新辅助纳武利尤单抗联合铂化疗组 5 年总生存（OS）率 65%，KEYNOTE-671 围手术期帕博利珠单抗组 3 年 OS 率 71%，PACIFIC 研究放化疗后度伐利尤单抗巩固组 5 年 OS 率 43%。Billè 提醒，三项研究的入组人群、分期与随访时长各异，跨研究比较只能用于生成假设，但“可切除路径长期生存更优”这一信号方向明确。CheckMate 816 纳入可切除 IB-ⅢA 期 NSCLC 患者 358 例，随机接受 3 个周期纳武利尤单抗联合铂类化疗或单纯化疗后手术：联合组病理完全缓解（pCR）率 24%、化疗组仅 2%，5 年 OS 率 65% 对 55%，死亡风险比（HR）0.72（P=0.048），但仅 30% 的患者接受了微创手术。
可切除性的判断需要共同语言。他介绍了 IASLC/ESTS 的 T×N 可切除性决策矩阵，将每一 T 与 N 的组合映射到“可切除／潜在可切除／不确定／不可切除”等类别，其中 N2“bulky”定义为单站淋巴结≥3 cm 或融合的多站淋巴结。
化疗免疫后的胸腔会发生三方面变化：肺门与纵隔淋巴结的炎症反应、炎症被纤维化替代导致组织层面消失、淋巴结致密粘连于肺动脉与支气管。文献报告的中转开胸率为 7.5%~54%，而其中心低于 5%。Mack 等的研究比较 21 例化疗免疫后机器人肺叶切除与 64 例直接手术患者：中位住院时间均为 2 天，30 天再入院率 16% 对 2%（P=0.011）；外科医师问卷调查的共识提示：系统治疗结束到手术切除的最佳间隔为 6 周，该结论缺乏 RCT 验证。
其中单术者连续完成的 51 例系列中，47 例以机器人手术起始、4 例直接开胸，临床分期以 any T N2（33 例）为主，共 7 例中转开胸（6 例主肺动脉受侵、1 例无法耐受单肺通气）；该系列 74% 为 N2 患者，中位住院时间 6 天，可评估切除完整性的 50 例中 R0 率 96%（48/50），30 天死亡率 2.5%。在其 150 例化疗免疫后切除的更大连续队列中，病理完全缓解率为 24.6%（37/150）。
他最后归纳了四类增加手术难度的情形：肿瘤大于 4 cm、N2 疾病、T4 纵隔侵犯，以及 N1 淋巴结固定于动脉或支气管——后者后果最重，需计划近端血管控制与袖式切除。真正的难题是影像学上已缓解、却留下纤维化粘连肺门的中央型肿瘤。
手术并发症管理：从“冻结肺门”到术中预警
意大利罗马胸外科的 Sara Ricciardi 教授聚焦并发症管理。她指出，新辅助化疗免疫已成为可切除 Ⅱ-ⅢA 期 NSCLC 的标准治疗，在带来更高切除率与主要病理缓解率的同时，也带来纤维化、组织脆性与解剖扭曲；良好的肿瘤学反应并不转化为手术复杂度降低或切除范围缩小，微创手术的中转开胸率同样为 7.5%~54%。
其病理基础是“消退床”（regression bed）的形成：以免疫激活伴肿瘤浸润淋巴细胞、大量肿瘤细胞死亡、伴增生性纤维化的组织修复为特征，在主要病理缓解者中显著富集（P<0.05）。对应的术中所见即所谓“冻结肺门”——肺动脉被包裹、致密肺门瘢痕、组织脆性增加、解剖层面消失。
TOP1501 研究中 25 例接受肺切除手术：18 例初始行胸腔镜，2 例术前即计划开胸，6 例择期中转开胸、1 例因出血紧急中转，中转率 21.7%。NEOSTAR 研究采用 Sepesi 等提出的四级复杂度评分：1 级手术比常规肺叶切除更容易；2 级与常规解剖性肺叶切除难度相当；3 级炎症部分破坏解剖平面，需以锐性分离为主；4 级解剖层面完全消失，见于重度纤维化或远期放疗后改变，手术极复杂。该研究显示 40% 的病例比标准肺叶切除更难，其中纳武利尤单抗联合化疗组为 59.1%，伊匹木单抗 + 纳武利尤单抗 + 化疗组为 45%。
随机对照研究则给出了相对平衡的图景：AEGEAN 研究显示化疗免疫对手术可行性、方式、类型或时机无不利影响；CheckMate 816 中联合组中转开胸更少（11% 对 16%）、全肺切除更少，但 90 天死亡率略高（3.4% 对 1.5%）；KEYNOTE-671 亦显示化疗免疫未影响手术方式的选择。她还提到，N1 疾病比 N2 疾病更需要复杂的手术操作，识别这些“风险因素”是术前规划的前提。
在实践层面，她提出针对组织脆性应减少牵拉、避免盲夹、以压迫代替钳夹，并明确中转阈值；术中出现解剖层面消失、肺动脉周围致密粘连、轻微牵拉即出血等“红色预警”时应早期识别；预防策略包括轻柔分离、早期近端控制肺动脉、离断前使用血管环，以及对中转开胸与心包内控制保持低阈值。她展示的一例 68 岁女性右上叶腺癌（cT2aN2M0）经 4 个周期卡铂 + 培美曲塞 + 纳武利尤单抗诱导后行机器人右上叶切除，19 枚淋巴结中 4 枚阳性且均位于 11 站，实现 N2 至 N1 降期。
关于整体并发症负担，一项汇总分析提示诱导治疗后的术后并发症约为 27%，但异质性极高（I²=93.62%）。中国真实世界数据显示，261 例中并发症 58 例（22.2%），超过 Clavien-Dindo Ⅱ 级者 34 例（13%），最常见的是肺炎（5.4%）、胸腔积液（5.4%）与术后血胸（3.1%），30 天死亡率为 1.5%。
CRT、IO 与 TKI 之后：不同的“手术足迹”
日本圣玛丽安娜大学医学院胸外科 Hisashi Saji 教授以“一旦考虑手术，外科医生在进入手术室前应当知道什么”为出发点，提出核心判断：放化疗（CRT）、免疫治疗与 TKI 会留下不同的“手术足迹”，同样的影像学缓解可能对应完全不同的手术难度。
他引用 Hamada 等的汇总数据说明 CRT 后手术的安全性：INT 0139/RTOG 9309 研究中 CRT 组 164 例，肺叶切除占 60%、全肺切除占 33%，90 天死亡率 6%、R0 率 100%；GLCCG 研究中 142 例的 90 天死亡率为 14%、R0 率 69%；日本系列（WJTOG9903、WJOG5308L 及 PIT-1 研究）显示 90 天死亡率为 0%、R0 率 92%~94%。抢救性手术（CRT 后持续病灶或复发）系列的并发症率波动于 15%~62%，90 天死亡率 0%~11%，R0 率 77%~100%。
在免疫联合化疗时代，CheckMate 816 中 179 例患者肺叶切除占 77%、全肺切除占 17%、并发症 41.6%；Neotorch 研究中 202 例的全肺切除占 9%、R0 率 96%。抢救性场景下，Nemeth 等报告的 164 例 90 天死亡率为 4.3%、R0 率 89.0%；Tane 等报告的 32 例中位手术时间 252 分钟、R0 率 90.6%。
其团队基于 2019 年 1 月至 2024 年 12 月 Ⅱ-Ⅲ 期 NSCLC 新辅助治疗患者的研究显示：在其有限系列中，新辅助 IO + 化疗的并发症更少、手术复杂度低于 CRT，结局与单纯化疗相当；而 TKI 后手术虽可行且有前景，但尚未成为标准治疗。
Saji 教授随后报告了一例 59 岁女性局限期小细胞肺癌（SCLC），初诊为右下叶 23 mm 病灶、SUVmax 9.7、N2，分期为 T1cN2M0（ⅢA 期）。一线接受卡铂 + 依托泊苷 4 个周期联合放疗 54 Gy/30 次后达到完全缓解，但出现放射性纤维化与肺炎；1 年后局部复发，先后接受卡铂 + 依托泊苷 + 阿替利珠单抗 3 个周期及 tarlatamab 5 个周期治疗，病灶仍由 28 mm 进展至 60 mm。最终行开胸右中下双叶切除联合纵隔淋巴结清扫，手术时间 300 分钟、出血 160 mL；因叶间裂严重粘连行肺实质与肺动脉整块离断，因 #11s 淋巴结侵犯行支气管成形与手工缝合。术后第 5 天出院，病理为小细胞癌，ypT3N2aM0。
抢救性手术的候选者识别：内科肿瘤医生的立场
韩国三星医疗中心血液肿瘤内科 Se-Hoon Lee 教授从内科视角指出，抢救性手术的经典适应证为根治性放化疗 ± 度伐利尤单抗巩固治疗之后，而扩展方向已包括 EGFR-TKI／靶向治疗后、免疫检查点抑制剂（ICI）治疗后以及立体定向体部放疗（SBRT）后；他呼吁内科肿瘤医生对抢救性与局部巩固治疗（LCT，包括手术与放疗）给予更多关注，并提出三项前提条件：充分缓解使初始不可切除的疾病转为技术上可切除；有利的疾病生物学或肿瘤标志物提示持久的局部与远处控制；患者能够耐受大型胸部手术。
Lee 教授系统回顾了 LCT 的证据：Gomez 等的随机 Ⅱ 期研究纳入 49 例寡转移 NSCLC 患者（25 例接受 LCT、24 例未接受，LCT 可为手术或放疗）并显示生存获益；Wu 等对 7 项研究、Han 等对 13 项研究（1698 例）的汇总分析，分别在寡转移与驱动基因阴性寡转移人群中得到一致方向；Moiseenko 等则在晚期／转移性 EGFR 突变 NSCLC 中报告了切除带来的总生存与无进展生存获益。但他也指出证据的不均衡：驱动基因阳性人群中 4 项随机研究均为阳性，驱动基因阴性、免疫治疗时代两项随机研究（NRG-LU002、LONESTAR）均为阴性；寡进展场景证据仍无定论：CURB 研究提示局部巩固治疗（LCT）获益，而 STOP 研究为阴性。
在候选者识别上，Suzuki 等在日本 32 例队列中发现术前 CEA 与既往 TKI 治疗的意义；Ohtaki 等在 36 例 EGFR 或 ALK-TKI 治疗队列中提示术前 CEA、仍在 TKI 治疗中的缓解状态、年龄 < 70 岁以及更低的病理 T 分期与结局相关。他随后分享了一例 68 岁男性第二原发腺癌（携带 L858R 突变）：经厄洛替尼治疗约 3 年后出现肺内进展，行右下叶切除，切除的 3 个腺癌灶中有 2 个同时携带 L858R 与 T790M，术后未予 TKI，随访 2 年 10 个月未复发。
Lee 教授最后给出内科立场：尽管 TKI 与 ICI 时代缺乏充分的随机研究，内科医生对抢救性手术的获益仍抱有信心；抢救、转化与巩固（LCT）以及手术与放疗方式的选择需要个体化评估；手术的一项重要优势在于可获得患者与病灶特异的分子谱；决策必须放在患者完整治疗历程中考量。他还列出 SARON、SABR-COMET-3/-10、OMEGA、NIRVANA-LUNG 等尚未报告的 LCT 随机研究，其中 SARON 的结果预计于 2026 年公布。
结语
本场会议把系统治疗时代 NSCLC 外科决策的难点集中呈现出来：化疗免疫提高了病理缓解率，却并未降低手术复杂度，“冻结肺门”与组织脆性成为术中必须直面的常态，可切除性而非分期或生物标志物成为决定治疗路径的核心变量。CRT、免疫与 TKI 留下的手术足迹各异，意味着外科团队需在术前明确既往治疗对组织层面的具体影响。抢救性与局部巩固治疗的价值正在内科与外科之间形成更多共识，但随机证据的缺口依然存在。正如多场报告反复提及的：降低中转开胸的阈值不是失败，而是判断力的一部分。
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