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李曼教授精品课程——“半月曼谈”第一百零二期！一例三阴性乳腺癌术后胸壁复发伴HER2异质性表达的MDT诊疗

09月17日

来源：肿瘤资讯

医路曼话，百家畅谈。2026年9月8日，良医汇【肿瘤资讯】携手大连医科大学附属第二医院乳腺肿瘤科李曼教授开展的系列乳腺癌线上培训课程——“半月曼谈”第102期如约举行。

“半月曼谈”精品云课堂聚焦乳腺癌前沿研究、病理、影像、临床诊治等方面，以乳腺癌疑难病例讨论、诊疗经验分享、规范化指南解读等形式进行专题培训，整个系列课程邀请乳腺领域知名专家深入剖析、集思广益，广大中青年医师共同参与、全面提高乳腺癌的诊治水平。同时，云课堂采用线上直播+课程制作的形式，让讨论更有参与感、传播度更广。

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本期精品云课堂名家齐聚，特邀解放军总医院肿瘤学部赵卫红教授领衔的解放军总医院MDT团队参与讨论，其他成员还包括放疗科雷霄教授、普外科朱荔教授。李曼教授领衔的大连医科大学附属第二医院MDT团队成员则包括病理科孔纪霞教授、乳腺肿瘤科徐岭植教授。

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课程伊始，李曼教授介绍了“半月曼谈”栏目开设的主旨，诚邀各位专家教授针对相关议题各抒己见，开展深入对话。

畅叙医情——病例分享

在“畅叙医情”环节，徐岭植教授分享了一例三阴性乳腺癌术后胸壁复发伴HER2基因扩增异质性表达的病例。围绕该患者的治疗问题，专家们展开了深入的探讨。

外院诊疗经过

患者为老年女性，发病年龄66岁，既往家族史无特殊。

2024年1月，患者因左侧乳头溢液于当地医院就诊，完善相关理化检查后，行左侧乳腺癌改良根治术联合前哨淋巴结活检术。

术后病理提示：左侧乳腺非特殊型浸润性乳腺癌，组织学分级2级，病灶最大径3.5cm，其中浸润灶直径约0.2cm，其余成分为高级别导管原位癌；前哨淋巴结未见转移（0/2）。术后浸润灶免疫组化示：ER（-），PR（-），HER2（1+），Ki-67指数约30%。术后病理分期为pT1aN0M0，分子分型为三阴性乳腺癌。

讨论问题一：对于以高级别导管原位癌为主、浸润灶仅2mm的pT1aN0M0三阴性乳腺癌患者，术后是否需要行辅助化疗？如需化疗，应选择何种方案？

患者于当地医院接受了TC 方案（白蛋白结合型紫杉醇350mg +环磷酰胺900mg）术后辅助化疗 4 周期术后辅助化疗4周期，治疗于2024年5月结束，此后规律随访。

我院诊疗经过

2026年6月，患者于常规体检中发现患侧胸壁超声下可见实性结节，BI-RADS分类为4c类，结节大小约0.92cm，可见血流信号分布。胸部CT示患侧胸壁实性肿物，大小与超声相仿。

进一步行PET-CT检查示：左侧胸壁软组织密度结节，大小约1.3×0.4cm，SUV值2.2，呈高代谢表现，考虑恶性受累；全身其余部位未见异常病灶及远处转移征象。

为明确诊断，患者行新发肿块穿刺活检。病理结果示：浸润性癌，组织学分级不详。免疫组化示：ER（-），PR（<1%），HER2（2+），PD-L1（cps+约<1）。进一步行FISH检测示HER2扩增阳性，报告明确提示异质性明显（计数20个细胞，HER2信号总数186，均值9.3，HER2/17号染色体比值2.58）。患者gBRCA1/2基因突变为阴性。
至此，患者诊断明确：左乳腺癌术后局部胸壁复发，分子分型为HER2阳性，与原发灶三阴性分型存在明显差异。

讨论问题二：三阴性乳腺癌术后2年余出现孤立性胸壁复发，复发灶分子分型转化为HER2阳性（FISH扩增，异质性明显），应如何制定后续的局部治疗与全身治疗策略？

患者于2026年7月进行左侧胸壁肿物扩大切除术。术后病理示：低分化癌，浸润灶最大径0.7cm，基底及上下、内外切缘均为阴性，皮肤未见累及。术后免疫组化示：HER2（0，存在膜着色），PD-L1 CPS<1，与术前穿刺结果存在出入。

患者术后转入大连医科大学附属第二医院诊治。我院病理科对术后切除标本再次进行病理会诊，结果示：HER2免疫组化状态为1+，异质性表达非常明显，部分区域存在HER2 2+细胞，比例约5%。鉴于术后病理HER2状态与术前穿刺不一致，再次对术后标本行FISH检测，结果示：计数20个癌细胞，整体拷贝数5.5，HER2/17号染色体比值2.2，结合免疫组化结果，考虑术后标本仍为HER2阳性扩增状态。

最终诊断：左乳腺癌术后胸壁复发，HER2阳性（基因扩增型，异质性表达明显）。经 MDT 团队讨论，拟定后续治疗方案为THP方案（联合治疗6周期，HP满1年）联合放疗（患侧胸壁 + 锁骨上下区域）。

集思广医——众专家各抒己见

问题讨论一：对于以高级别导管原位癌为主、浸润灶仅2mm的pT1aN0M0三阴性乳腺癌患者，术后是否需要行辅助化疗？如需化疗，应选择何种方案？

朱荔教授：该患者以原位病灶为主，临床治疗更应聚焦于浸润灶。若患者身体状况良好，可考虑口服卡培他滨；若患者焦虑情绪明显、愿意接受化疗，也可行短周期化疗；若患者身体耐受性较差，则以观察随访为主。治疗决策应充分尊重患者意愿并结合其体能状态。

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徐岭植教授：对于pT1aN0M0的小肿瘤三阴性乳腺癌，指南对术后辅助化疗尚存争议。本例的主要危险因素为三阴性分子分型。若患者耐受性良好，可考虑给予全身辅助治疗，但建议降阶梯处理。参考US9735及WPLB相关研究，4周期TC方案对于淋巴结阴性的小肿瘤患者，可作为耐受性良好情况下的一种尝试。

赵卫红教授：该患者肿块虽达3.5cm，但浸润灶仅2mm，淋巴结阴性，Ki-67指数不高，且患者66岁年龄偏大，无其他高危因素。在临床实践中，对此类患者不建议行辅助化疗，经充分沟通后以观察随访为主。若患者极度焦虑、坚持治疗，可尊重其意愿，至多给予4周期TC方案化疗。

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李曼教授：对于此类以导管原位癌为主、微浸润的三阴性乳腺癌，术后辅助治疗确实存在较大争议。个人不会特别积极地推荐化疗。但若患者存在明显焦虑，也可考虑小剂量、短疗程的化疗方式，TC方案是可选方案之一。治疗决策需兼顾患者意愿与临床证据。

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问题讨论二：三阴性乳腺癌术后2年余出现孤立性胸壁复发，复发灶分子分型转化为HER2阳性（FISH扩增，异质性明显），应如何制定后续的局部治疗与全身治疗策略？

朱荔教授：患者PET-CT已排除全身远处转移，对于孤立性胸壁结节，尽可能减瘤可使患者获益更大。只要手术安全性可控、无远处转移，建议先行手术切除。全身治疗方面，患者至今未接受过抗HER2治疗，复发后抗HER2治疗十分必要。鉴于本例FISH结果争议较大、蛋白表达不确定，ADC药物凭借旁观者效应可在蛋白靶点较弱时发挥作用，个人更倾向于选择ADC类药物。

雷霄教授：此次局部复发后建议先行手术，术后行左侧全胸壁放疗，不做腋窝及锁骨上下照射。不建议直接放疗，胸壁组织薄，高剂量易致皮肤损伤，呼吸动度亦增加放射性肺损伤风险。放疗可采用常规分割50Gy/25次或中等分割40Gy/15～16次。不推荐质子治疗，胸壁呼吸动度易致射线脱靶，且费用高昂、疗效不明确，常规X线调强放疗已完全满足需求。

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赵卫红教授：患者仅为胸壁局部复发，应争取根治机会，手术是唯一可能实现根治的手段。能手术者建议先手术；不能手术者可先行全身治疗再争取手术机会。不做手术而直接行全身治疗缺乏确定性把握。若病理确认FISH阳性，应以抗HER2治疗为主。患者目前无瘤状态，应按术后辅助强化治疗思路制定方案；虽淋巴结阴性本可单靶，但鉴于已有复发史、DFS较短，治疗强度应适当提高，可考虑TCbHP方案。

孔纪霞教授：本例HER2状态动态变化在临床中有一定比例但不常见。IHC检测蛋白表达，FISH检测基因扩增，从基因到蛋白需经转录、翻译及膜转运等环节，本例即基因扩增但蛋白表达未达阳性标准，同时存在显著肿瘤异质性。穿刺标本局限，恰好穿到HER2 2+细胞（>10%），FISH阳性；术后标本肿瘤总量增多，弱至中等完整膜染色细胞被稀释至<10%，故判为1+，但FISH复检仍为阳性，扩增细胞比例>50%。临床需注意：年轻、高级别、低分化、增殖活性强的三阴性患者，若HER2 IHC 1+，建议行FISH检测。

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徐岭植教授：该患者复发原因可能与既往抗HER2治疗不足有关。建议复核首次手术标本，若与胸壁复发灶一致，则支持病情变化系抗HER2治疗缺失所致。患者目前为局部复发、无瘤状态，可参照治愈性辅助治疗理念。APT研究证实紫杉联合曲妥珠单抗对小肿瘤有效，结合复发情况可联合双靶。个人推荐曲帕双靶1年联合紫杉类药物；HER2异质性明显时，ADC也是简化治疗决策的良好选择。

李曼教授：同意按辅助治疗的思路制定后续方案，也同意使用双靶治疗。患者前期因未发现HER2基因扩增，导致导管原位癌中潜在的HER2扩增克隆未得到有效抑制，进而出现局部复发。鉴于复发灶肿瘤仍较小，紫杉类联合曲妥珠单抗是较好的选择；若担心疗效不足，可加用双靶及卡铂。ADC药物的应用则相对更为激进。总体而言，后续辅助治疗方案的选择需结合患者年龄、既往治疗方案等因素，选择最为有效的个体化治疗策略。

总结

本次云课堂聚焦于一例三阴性乳腺癌术后胸壁复发伴HER2异质性表达的MDT诊疗策略。患者为66岁女性，初诊为以高级别导管原位癌为主、微浸润仅2mm的pT1aN0M0三阴性乳腺癌，术后行TC方案辅助化疗；2年余后出现孤立性胸壁复发，复发灶分子分型转化为HER2阳性（FISH扩增，异质性明显），经手术切除及多院病理会诊确认后，围绕后续治疗展开深入讨论。围绕微浸润三阴性乳腺癌术后辅助治疗的决策争议，以及复发后HER2异质性表达的病理判读与局部—全身综合治疗策略等焦点议题，与会专家们进行了深入探讨，并形成了以手术根治为基础、术后胸壁放疗联合抗HER2靶向治疗（双靶或ADC药物）的个体化诊疗思路。此次课程的深入交流，将有助于进一步规范此类分子分型转化罕见病例的临床诊疗路径，提高病理异质性判读的准确性，为青年医师提供宝贵经验。未来，“半月曼谈”将持续推出更多精彩课程，诚邀各位持续关注！

责任编辑：肿瘤资讯 -Sicily
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