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医案集萃丨肝脏病变并非总是转移：直肠腺癌术后原发性肝细胞癌及良性坏死性肝结节一例

09月07日

来源：肿瘤资讯

肝脏是结直肠癌最常见的远处转移部位，术后随访中新出现的肝脏病变往往被首先推定为结直肠癌肝转移。然而，对于合并慢性乙型肝炎等慢性肝病的患者，新发肝脏病变并非总是转移瘤——它可能是原发性肝细胞癌（HCC），甚至可能是良性病变。本文报道一例罕见的直肠腺癌患者：术后随访中先后出现两处肝脏病变，第一处经病理证实为原发性HCC，第二处影像学高度疑似复发转移，术后病理却仅为坏死及纤维化组织，最终确诊为良性坏死性肝结节。本文梳理该病例的诊疗全过程，探讨结直肠癌合并慢性乙肝患者肝脏病变的诊断思路与鉴别要点，旨在提示临床：并非所有肝脏病变都是转移，病理学确诊仍是不可替代的"金标准"。

病例介绍

患者，男，56岁，因"排便习惯改变2年，伴间断便血"就诊于江苏省滨海康达医院。

基础病史：慢性乙型肝炎病毒感染史20余年，确诊直肠癌及原发性肝癌时均未接受抗病毒治疗，后于2023年2月开始口服抗病毒治疗。无结直肠癌及肝癌家族史。

临床检查与初步诊断

肠镜检查（2022年6月15日）：结直肠多发息肉，距肛缘约5 cm处见一不规则、质脆易出血的直肠肿物。转诊至南京市中医院复查肠镜，证实直肠3.0 × 3.0 cm病灶。

活检病理：直肠高级别上皮内瘤变伴浸润性癌；结肠息肉为绒毛状-管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。

辅助检查：

术前分期检查：未见远处转移证据；
血清肿瘤标志物：AFP 1.88 ng/mL、CEA 1.24 ng/mL、CA19-9 11.44 U/mL，均在正常范围内。

诊疗经过

第一次手术：直肠癌根治

患者于确诊1周后行腹腔镜低位前切除术。术后病理示：中分化直肠腺癌，可见脉管内癌栓、神经侵犯及明显肿瘤出芽；近端、远端切缘及环周切缘（CRM）均阴性，达R0切除。免疫组化：错配修复蛋白表达保留，p53野生型表达，热点区Ki-67指数约60%。

随访新发肝脏病变：转移还是原发？

术后7个月，常规复查CT发现肝右叶低密度灶，考虑恶性病变。鉴于患者有直肠癌病史，首先考虑结直肠癌肝转移；但因患者长期慢性乙肝感染，进一步完善检查：

增强MRI：肝右后叶病灶约5.2 × 4.0 cm，T1WI低信号，T2WI稍高信号，弥散受限，动脉期明显强化，延迟期廓清伴包膜样强化——影像学特征高度提示肝细胞癌（图1）；

图1. 肝脏增强MRI（A）T2WI稍高信号；（B）T1WI低信号；（C）DWI高信号；（D）动脉期明显强化；（E）门静脉期病灶边界清晰；（F）冠状位延迟期环形包膜样强化

肿瘤标志物：AFP显著升高（128.8 ng/mL），异常凝血酶原升高（345 mAU/mL），CEA及CA19-9正常；血清学证实慢性乙肝感染；
全身PET-CT：肝右后叶结节状轻度低密度灶，边界欠清，FDG代谢轻度增高（SUVmax = 3.1），大小约5.8 × 3.7 cm，未见肝外病变（图2）。

图2. PET/CT示肝右叶后段结节状轻度低密度灶，FDG摄取轻度增高（SUVmax = 3.1）

第二次手术：病理确诊为原发性HCC

经多学科讨论后，建议手术切除以明确诊断并治疗。患者于次月行右肝切除术，术中见肝右后叶单发肿瘤，直径约5 cm。术后病理：小梁型肝细胞癌，低分化（Ⅲ~Ⅳ级），伴微血管侵犯；背景肝组织呈慢性肝炎伴轻度脂肪变。

因存在微血管侵犯，术后约1个月行辅助经肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗，过程顺利，无并发症。

第三处病变：疑似复发，病理却出人意料

TACE术后5个月，随访MRI发现原手术部位旁新发肝脏病变，DWI信号增高，动脉期强化，延迟期持续强化，高度疑似HCC复发或结直肠癌肝转移（图3）。随访期间肿瘤标志物总体稳定，肝功能ALT、AST一过性升高（2023年7月达峰）后逐渐好转，GGT、ALP相对稳定，血常规各项指标均维持在正常范围。

图3. 上腹部增强MRI（A）T2WI稍高、欠均匀信号；（B）T1WI显示不清；（C）DWI高信号；（D）动脉期明显强化；（E）门静脉期轻度强化；（F）冠状位延迟期持续强化，高于肝实质信号

鉴于患者的肿瘤病史，不能排除恶性肿瘤复发。患者于2023年7月行腹腔镜肝楔形切除术。出乎意料的是，术后病理仅见广泛坏死及纤维化组织，未见存活肿瘤细胞，切缘阴性（R0切除）；免疫组化亦未见复发癌证据，最终确诊为良性坏死性肝结节，而非HCC复发或直肠癌转移。随访期间未见肿瘤复发或转移（图6）。

讨论

肝脏病变≠转移：警惕诊断锚定

肝脏是结直肠癌最常见的远处转移部位，约40%~50%的患者在病程中会出现肝受累，因此术后随访中发现的肝脏病变常被推定为结直肠癌肝转移。这种推定在多数临床场景下是合理的，但若不充分考虑其他病因，可能造成"诊断锚定"，导致不恰当的处理。本例患者合并慢性乙肝感染——慢性HBV感染是全球公认的HCC最强危险因素之一，持续病毒感染可促进慢性炎症、纤维化、基因组不稳定乃至肝细胞癌变，因此现行国际指南建议即使无进展期肝硬化，也应对慢性HBV感染者进行HCC监测。本例第一处肝脏病变，尽管MRI表现及AFP升高均倾向于HCC，但仅凭影像学仍无法完全排除转移，最终依靠病理学确诊。

影像学的价值与局限

多期增强CT和MRI在HCC与转移性肝肿瘤的鉴别中发挥核心作用：HCC典型表现为动脉期明显强化、门静脉期或延迟期廓清；结直肠癌肝转移则更常表现为周边环形强化及延迟期渐进性强化。然而二者影像学特征存在相当程度的重叠，尤其在慢性肝病或不典型病灶患者中。此外，多种良性肝脏病变——包括炎性假瘤、再生结节、局灶性坏死及机化血肿——也可出现类似恶性肿瘤的强化方式。因此，影像学结果必须结合临床病史、实验室标志物及个体危险因素综合解读。

良性病变也可"伪装"成复发

本例另一独特之处在于第二处肝脏病变最终证实为良性坏死性结节。与既往报道中后续病变多为复发或转移性恶性肿瘤不同，本例病理仅见纤维化及坏死，无存活肿瘤细胞。这进一步提示：肿瘤患者出现强化的肝脏病变，并不都代表活动性癌症。文献中亦有结直肠癌转移与HCC同期发生于肝硬化肝脏、以及结直肠癌合并原发性肝癌的个案报道，均强调综合诊断评估的重要性。

病理学确诊是不可替代的金标准

本报道的最大优势在于两处肝脏病变均获得了病理学证实，从而在转移、原发性HCC与良性病变之间做出准确鉴别，避免了诊断不确定性。现行国际指南明确：当影像学表现不典型、相互矛盾或不足以确诊时，组织病理学确认是诊断金标准。尽管对于具有典型影像学特征的HCC并非常规需要活检，但当存在多种竞争性诊断时（如本例），组织学诊断仍具有不可替代的价值。当然，本例为单病例报道，无法确立因果关系或估算疾病发生率，且未对两种肿瘤进行分子学特征分析，存在一定局限。

患者心声：术后随访中反复发现肝脏病变时，患者曾非常焦虑，担心癌症进展。经多学科评估和手术治疗后，病理学检查明确了最终诊断，患者如释重负，对治疗结果表示满意，并因未见肿瘤复发而受到鼓舞，长期坚持随访。

小结

结直肠癌随访中发现的肝脏病变不应被想当然地视为转移。对于合并慢性肝病（尤其是慢性乙肝感染）的患者，原发性肝细胞癌应始终列为重要的鉴别诊断；同样重要的是，治疗后新出现的强化病灶有时仅为良性病理改变而非肿瘤复发。临床应综合病史、影像学、血清标志物及病理学检查进行全面评估，必要时以病理学"一锤定音"，方能实现精准诊断、指导最优治疗，避免过度或不足的治疗决策。

参考文献

Liu H, Gao J, Zhang W, Kou X, Li H and Qiu J. Case Report: A hepatic lesion is not always metastasis: synchronous rectal adenocarcinoma and primary hepatocellular carcinoma followed by a benign necrotic liver nodule. Front Med. 2026; 13:1921118. doi:10.3389/fmed.2026.1921118.

责任编辑：肿瘤资讯-古木
排版编辑：肿瘤资讯-古木

09月07日

雷昕奕

永州市中心医院 | 胃肠外科

肝脏是结直肠癌最常见的远处转移部位

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