首页 > 文章详情

前腺纪实 | 从早识别到精准选择：2026版CSCO nmCRPC诊疗更新与合并心血管疾病患者管理思考

09月02日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

非转移性去势抵抗性前列腺癌（nmCRPC）处于前列腺癌由局限性或生化复发状态向转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）演进的关键节点。尽管常规影像学检查尚未发现远处转移，部分患者仍可在较短时间内发生转移进展。如何规范识别生化进展、合理评估影像学检查结果，并根据PSA倍增时间（PSADT）、合并症及用药情况选择治疗，已成为临床管理的重要议题。同时对合并心血管疾病（CVD）的患者，在长期内分泌治疗背景下，疗效、安全性及潜在药物相互作用均需纳入全程决策。肿瘤资讯特别邀请了冯超杰教授、张楠教授、杨栋教授、王向阳教授、徐豪教授，围绕2026版CSCO前列腺癌诊疗指南中nmCRPC的更新要点，以及合并心血管疾病前列腺癌患者的新型内分泌治疗选择展开解读。

nmCRPC诊断标准优化：取消固定PSA起始值，强调动态、连续评估

把握诊断的三个基本条件

nmCRPC是指患者在持续雄激素剥夺治疗（ADT）过程中，血清睾酮维持去势水平、出现PSA进展、而传统影像学检查尚未发现远处转移的疾病状态。2026版CSCO前列腺癌诊疗指南中，血清睾酮去势水平定义为＜50 ng/dL（1.7 nmol/L），血清PSA进展定义为间隔1周、连续2次PSA较基础值升高＞50%，影像学评估仍以CT、MRI及骨扫描为基础^[1]。

与既往版本相比，新版指南依据前列腺临床试验工作组第4版（PCWG4）取消了“PSA＞1 ng/mL”的固定起始值。对于基线PSA较低、但在ADT或雄激素受体通路抑制剂（ARPI）治疗期间呈持续升高趋势的患者，固定阈值可能导致生化进展识别延后。取消这一限制后，临床更需要重视患者PSA动态变化及连续检测结果，而非单次检测数值^[1]。

PSA进展不能脱离整体病情判断

PCWG4提出，在ARPI治疗下，PSA升高应再次检测确认；若PSA曾下降，应以最低值作为比较基准，若未下降则自基线值进行评估。同时PCWG4明确不建议仅因PSA变化调整治疗，应结合临床症状、睾酮抑制状态及影像学检查结果进行综合判断^[2]。

对于出现早期PSA进展的患者，18F-PSMA、68Ga-PSMA或18F-FDG PET/CT等新型影像技术，有助于更早发现淋巴结转移或远处转移病灶。但当前nmCRPC关键注册研究的无转移生存期（MFS）终点及药物获批依据，主要建立于常规影像学评估。因此，对新型影像检查发现的微小病灶，应结合治疗证据基础审慎解读，避免仅凭单一检查结果改变疾病阶段或治疗路径^[1,2]。

以PSADT为基础的风险分层：优化ARPI治疗选择

高危患者应关注转移延缓

PSADT是nmCRPC风险分层及治疗决策的核心指标。2026版CSCO指南建议，PSADT≤10个月的患者应接受积极治疗，I级推荐包括达罗他胺、阿帕他胺和恩扎卢胺联合持续ADT；其中，达罗他胺在I级推荐中的排序较前版指南前移。对于PSADT＞10个月的患者，观察随访仍为I级推荐^[1]。

这一策略与nmCRPC阶段延缓转移的治疗目标一致。SPARTAN、PROSPER和ARAMIS研究分别评价了阿帕他胺、恩扎卢胺和达罗他胺联合ADT用于高危nmCRPC的疗效与安全性。三项研究均为随机、双盲、安慰剂对照III期临床研究，主要终点均为基于常规影像学评估的MFS，为ARPI联合ADT用于高危nmCRPC提供了高级别循证依据^[3-5]。

深度PSA缓解可作为疗效观察维度

真实世界研究显示，2008至2020年间，nmCRPC患者接受ADT联合ARPI的比例由2.8%升至19.9%，而单用ADT或ADT联合传统非甾体抗雄激素药物的比例下降^[6]。这反映出新型内分泌治疗正逐步改变nmCRPC的临床治疗模式，但真实世界数据仍可能受到患者选择、治疗年代和医疗资源差异等因素影响。

PSA缓解深度同时值得关注。回顾性研究提示，治疗后PSA降至＜0.2 ng/mL与更优的总生存结局相关；PSA降幅超过90%以后，疾病进展风险可能继续随缓解加深而降低^[7,8]。上述结果属于回顾性关联证据，可为治疗监测及预后评估提供参考，但尚不能替代影像学、症状和耐受性评估，更不宜单独作为更换治疗方案的依据。

合并心血管疾病患者：兼顾肿瘤控制与长期安全性

ADT背景下的心血管风险不容忽视

前列腺癌患者多为老年人，常合并高血压、缺血性心脏病、房颤、心力衰竭、糖尿病等慢性疾病。一项基于 SEER数据库的回顾性队列研究显示，心血管疾病是前列腺癌患者重要的非肿瘤死亡原因^[9]。

ADT导致的低睾酮状态，可能伴随血脂、胰岛素敏感性、体脂分布及血管内皮功能改变，从而增加心血管代谢异常风险^[10]。因此，启动或调整内分泌治疗前，应了解患者既往心血管病史及合并用药情况；治疗期间则应关注血压、血糖、血脂、心电图及心功能变化，尤其是既往存在心血管基础疾病的患者。

重视药物相互作用与个体化选择

部分ARPI可影响细胞色素P450（CYP）酶活性，进而改变抗凝药、降压药、调脂药或抗心律失常药物的暴露水平^[11]。临床应在启动ARPI治疗前系统梳理患者的合并用药，必要时联合心血管专科、临床药师进行评估。

现有Meta分析及网状Meta分析提示，达罗他胺在部分心血管不良事件终点中的相对风险较低或接近最低^[12,13]。但上述结果主要来自不同临床试验间的间接比较，研究人群、疾病阶段、既往治疗和不良事件定义并不完全一致，不能据此进行药物间安全性的直接横向判断。

对于合并明确心血管疾病、存在心律失常风险或需要多种心血管药物治疗的前列腺癌患者，ARPI选择应综合肿瘤分期、既往治疗、PSADT、心血管基础风险及潜在药物相互作用。基于现有指南与循证材料，达罗他胺可作为需重点关注心血管安全性及药物相互作用患者的治疗选择之一，但其临床应用仍需结合患者实际情况、药物可及性及多学科评估结果综合决定^[12,13]。

总结

2026版CSCO前列腺癌诊疗指南对nmCRPC诊断和治疗路径的更新，进一步强调了早期、动态且规范的疾病识别：在确认去势水平的基础上，关注持续PSA进展，采用常规影像学检查完成分期，并以PSADT进行风险分层。对于PSADT≤10个月的高危患者，基于III期随机对照研究证据的ARPI联合ADT为延缓转移提供了治疗选择；对于PSADT较长者，则应避免不必要的过度治疗。

与此同时，随着前列腺癌逐渐进入长期管理阶段，心血管共病及合并用药管理的重要性日益凸显。对合并CVD患者，应在追求肿瘤控制的同时，系统评估心血管风险、药物相互作用及长期耐受性，以更审慎、个体化的治疗决策服务患者的长期获益。

参考文献

1. 叶定伟，等. CSCO前列腺癌诊疗指南（2026版）.
2. Armstrong AJ, et al. J Clin Oncol. 2026 Feb 26;JCO2502834.
3. Fizazi K, et al. N Engl J Med. 2019;380(13):1235-1246.
4. Smith MR, et al. N Engl J Med. 2018;378(15):1408-1418.
5. Hussain M, et al. N Engl J Med. 2018;378(26):2465-2474.
6. Swami U, et al. Future Oncol. 2024;20(32):2467-2480.
7. Miszczyk M, et al. Eur Urol Focus. 2025;S2405-4569(25)00075-6.
8. Hara S, et al. Urol Oncol. 2026 May 19;S1078-1439(26)00499-0.
9. Ye Y, et al. Front Oncol. 2022;12:914875.
10. Kim J, et al. Curr Oncol Rep. 2023;25(9):965-977.
11. Appukkuttan S, et al. Expert Rev Anticancer Ther. 2024;24(5):325-333.
12. Ong CSH, et al. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2024;27(3):393-403.
13. Zhou S, et al. Clin Genitourin Cancer. 2024;22(3):102066.

责任编辑：肿瘤资讯-Yang
排版编辑：肿瘤资讯-jyy

09月02日

陈俊红

磁县肿瘤医院 | 肿瘤外科

学习知识，提升技能！！