随着肿瘤治疗手段的进步，恶性肿瘤患者生存期显著延长，骨转移发生率亦随之攀升。骨转移诱发的骨痛、病理性骨折、脊髓压迫等骨相关事件（SREs），不仅严重摧毁患者生活质量，更直接影响抗肿瘤治疗的连续性与长期预后。早期精准诊断与规范化骨保护干预，已成为骨转移全程管理的核心命题。本期【肿瘤资讯】特邀上海市第六人民医院王永刚教授进行专访，就恶性肿瘤骨转移的诊断评估、骨保护药物的应用时机进行深度剖析，以期为临床规范化实践提供深度参考。
上海交通大学医学院附属第六人民医院肿瘤内科行政副主任
中国医药教育协会疑难肿瘤专业委员会常委
中国初级卫生保健协会骨与软组织肿瘤专委会常委
中国抗癌协会骨与软组织肿瘤整合康复专委会委员
中国中西医结合学会静脉输液通路专委会常委
上海市抗癌协会肿瘤介入专委会常委
上海市抗癌协会类器官专委会常委
上海市抗癌协会传统医学专业委员会常委
上海市抗癌协会实体瘤聚焦诊疗专委会常委
上海市医学会肿瘤内科专科分会青委会委员
上海健康生活促进会类器官技术与临床转化专业委员会委员
第一作者或通讯作者发表sci论文15篇，擅长骨与软组织肿瘤、骨转移瘤的内科药物治疗和影像引导下的微创介入诊疗
厘清诊断路径：多模态影像与病理的应用定位
骨转移是晚期恶性肿瘤常见的并发症，早期精准诊断是预防骨相关事件（SREs）、改善患者预后的关键。结合临床实践，您认为目前影像学、骨代谢标志物等主流诊断手段的应用和临床定位是什么？当前骨转移早期诊断仍面临哪些挑战？
王永刚教授：骨骼作为人体重要的运动支撑器官，一直是恶性肿瘤诊疗中的关注重点。既往临床更多聚焦于前列腺癌、肺癌、乳腺癌等骨转移高发瘤种，但随着药物治疗的进步，越来越多的肿瘤患者实现长期生存，少见瘤种骨转移的检出率也在不断增加。如何实现早发现、早诊治，让患者获得更好的生存质量，是骨转移领域始终需要攻克的核心课题。
针对骨转移的诊断，临床中通常先关注临床表现，若患者出现症状，则进一步行影像学检查，必要时辅以病理学确诊。但很多时候骨转移早期并无明显症状，一旦出现症状则病情已较为严重。因此，主动筛查至关重要。
影像学检查手段
目前临床最常用的筛查手段是骨扫描，即放射性核素显像（ECT）。其原理是通过静脉注射锝-99m标记的双膦酸盐显像剂，与骨组织中的羟基磷灰石晶体通过离子交换或化学吸附作用沉积于骨骼，进而实现显像。因此，ECT反映的是局部成骨反应。但无论是成骨性转移、外伤，还是运动后的成骨修复，都会出现显像剂摄取并在图像上显影。所以，ECT假阳性率较高，非转移病灶也可能表现为阳性。同时，由于ECT呈现的是成骨反应，对于溶骨性骨质破坏或完全无成骨反应的病灶往往难以识别，假阴性率也较高。因此，ECT主要作为初筛检测方法。而SPECT/CT技术 是将单光子发射计算机断层成像术（SPECT）的功能代谢显像和CT的形态解剖显像融合互补，相比ECT更精准，根据医院设备配置尽量选择SPECT/CT检查。
X线检查具有空间分辨率高，信息量丰富等优点，但密度分辨率有限，往往在病灶破坏非常明显、骨大面积缺损时才能被发现。因此，X线发现骨转移的时间相对较晚，通常比 ECT 晚 3-6 个月，大多用于对有临床症状的部位或其他影像学检查发现的异常进行补充评估。
CT通过骨小梁的破坏程度来检测骨转移的发生，比如骨质少量破坏后形成低密度溶骨病灶，或成骨修复后形成高密度成骨病灶，都能被CT捕捉。因此，CT的密度分辨率较高，在骨病变评估中地位举足轻重。但需要特别强调CT骨窗的重要性，将观察密度调整至骨骼相关范围，才能将骨病灶显示清楚；若调至肺窗（常用于胸部 CT 检查），骨病灶基本不可见；若调至软组织窗（用于观察肌肉、肝脏等软组织），对骨病灶也不敏感，极易漏诊。因此，CT 骨窗的规范使用至关重要。
MRI则通过组织内水含量差异进行显像，属于功能性成像，同时支持多平面、多序列扫描，对软组织病灶以及毗邻重要功能器官的评估价值更大。例如评估脊髓压迫情况时，对于椎体、脊柱的破坏和转移瘤，MRI 能够准确评估病变范围及其对脊髓的影响，临床意义重大。但MRI对成骨性病变敏感性相对较弱。
PET-CT 常被认为是 "万能" 的影像学检查。它与 ECT 一样是通过注射显像剂，经体外采集射线后成像，但同时还有CT功能实现断层成像。与ECT不同的是，PET-CT显像剂采用的是 F-18 标记的脱氧葡萄糖（18F-FDG），反映的是病变对糖的摄取水平 —— 肿瘤病灶糖代谢活跃，通常表现为高摄取，因此PET-CT灵敏度更高。但PET-CT价格较为昂贵，且常规扫描范围多为头顶至膝上，膝以下的骨病变（如足部、小腿病灶）可能被遗漏。因此，临床中需结合患者症状判断扫描范围，必要时扩大扫描区间。
病理诊断
虽然目前骨转移的诊断标准是：在有恶性肿瘤病史的前提下，影像学发现异常骨质破坏证据，即可做出临床诊断。但随着诊断精准化和治疗个体化要求的不断提高，临床越来越重视病理诊断，即通过获取组织标本明确骨转移诊断。
骨活检主要包括三种：一是细针穿刺活检，可获取零散细胞，属于细胞学检查；二是影像引导下粗针穿刺活检，可获取多条完整组织，能够反映组织结构；三是开放性活检，由外科医生切开完成。目前临床应用最广泛的是影像引导下的粗针穿刺活检，既借助影像实现精准定位，又具备创伤小、可局麻操作的优势；采用同轴技术的粗针活检获取的组织量充足，既克服了细针穿刺活检精准性不足的问题，又解决了组织量不够的短板，一次穿刺即可获取诊断所需组织。此外，获取的标本还可用于分子检测，指导后续精准治疗。
需要注意的是，骨活检标本切片前需要脱钙处理，因为骨骼质地坚硬。脱钙方式的选择直接影响后续检测 —— 如果计划进行精准分子检测，则不能使用传统强酸脱钙法。虽然强酸脱钙速度快，但会严重破坏 DNA 结构，导致后续分子检测无法进行。目前临床推荐使用 EDTA 脱钙，该方法较为温和，能够完整保存遗传信息，不影响后续制片和检测要求，虽然EDTA脱钙速度较慢，但对于穿刺小标本的脱钙速度远远快于切除的大标本。因此，骨活检不仅要规范完成穿刺操作，标本的标准化处理同样至关重要。
骨代谢生物标志物
骨代谢生物标志物的临床价值主要局限于辅助诊断和疾病监测，当前临床认可的骨代谢标志物主要包括反映骨吸收的 Ⅰ 型胶原交联 N - 末端肽（NTX）、Ⅰ 型胶原交联 C - 末端肽（CTX），以及反映成骨的骨特异性碱性磷酸酶（BALP），虽已在临床中有所应用，但尚不能作为骨转移的确诊标志物，更多用于辅助诊断或观察治疗反应。当然，骨代谢标志物的临床前景十分广阔，学界也在不断探索新的分子检测和实验室标志物，以更好地指导骨转移的诊断与治疗。
整体而言，目前骨转移诊断仍以影像学检查为基础。ECT或者SPECT/CT作为筛查手段，发现异常后需进一步通过 X 线、CT 或 MRI 进行补充诊断；尽量行粗针穿刺活检，通过病理诊断实现精准确诊，同时指导后续精准治疗和检测。骨转移诊断是一项系统工程，需要肿瘤科、骨科、影像科、分子病理科等多学科紧密协作，共同推进。
把握干预时机：骨保护药物的规范化应用与全程管理
精准诊断的目的在于指导临床决策。一旦明确骨转移诊断，骨保护药物的及时规范干预至关重要。您能否谈谈临床中应如何把握骨保护药物的最佳干预时机？
王永刚教授：骨转移诊断确立后，后续治疗如何启动、如何规范推进，是临床必须面对的重要问题。
骨保护药物的尽早、规范干预，在骨转移全程管理中至关重要。现有循证证据支持骨转移确诊后应尽早启动骨保护治疗，而非等到出现明显临床症状、甚至发生骨相关事件后才开始干预。越早使用，患者临床获益越显著，生活质量也越有保障。因为早期干预能够在骨损伤发生不可逆进展之前，及时阻断破骨细胞活化。
既往研究显示，确诊骨转移后3个月内尽早启动骨保护治疗，可显著降低骨相关事件发生风险，同时明显改善患者生活质量。因此，国内外专业指南和专家共识均推荐：一旦获得骨转移诊断证据，即应与抗肿瘤初始治疗同步启动骨保护药物。
在给药方案和疗程方面，骨保护药物建议每月给药，至少持续 1 年。1 年后若肿瘤控制理想、达到≥VGPR ，可考虑调整给药频率。对于地舒单抗（RANKL 抑制剂），建议每月给药一次，不建议随意调整剂量或拉长间隔，一般推荐持续用药2年。
用药期间需密切监测药物不良反应，包括血钙水平和口腔健康状况，积极预防药物相关不良事件。虽然不良反应发生率较低，但一旦发生，对患者生活质量和后续抗肿瘤治疗都会产生影响，因此全程规范监测不可松懈。
探索前沿方向：新技术驱动的个体化诊疗变革
从早期识别到综合诊治、动态疗效监测，新型诊疗技术正在重塑恶性肿瘤骨转移的诊疗格局。结合前沿进展，您如何看待未来骨转移诊断和治疗的突破方向？这将对地舒单抗等骨改良药物的个体化与规范化应用带来怎样的变革？
王永刚教授：当前骨转移诊断正从传统形态学向“高灵敏、智能化与分子多模态”精准评估演进。
首先值得关注的是全身MRI。传统MRI多针对局部有症状的病灶进行局部扫描，而全身MRI作为一种高灵敏度、无辐射的替代成像方式，在骨转移检测方面展现出显著优势。不仅能够发现 CT、骨扫描等传统方法无法识别的微小隐匿病灶，且一次扫描即可完成全身评估。目前其应用场景日益广泛，越来越多的医院正在逐步开展这项技术，例如前列腺癌骨转移检测中，全身 MRI 已被列为标准检查方法。
其次，随着人工智能的快速发展，AI 辅助影像学和影像组学技术也展现出重要价值。人工智能辅助的骨转移自动诊断系统，能够有效降低观察者间或观察者自身的判断差异，提升诊断的一致性和可重复性。目前临床数据库正在持续积累，为 AI 的精准诊断提供更多数据支撑；同时 AI 还能实现诊断的量化评估，为更多临床辅助工作提供助力。
此外，生物标志物的探索也在不断深入。通过液体活检，基于血清和骨髓相关标志物实现骨转移的无创检测正处于临床前探索阶段，数据正在不断积累。未来液体活检有望实现早期诊断、疗效监测乃至耐药提前预判，为患者更高效、更精准的治疗提供更多支持。
除诊断技术的进步，骨转移发生后的客观准确评估同样不容忽视，尤其是骨骼稳定性评估。骨骼作为运动器官，骨转移后需要评估骨骼的稳定性——是否会发生病理性骨折，是否会出现椎体压缩骨折导致神经功能损伤，这直接关系到治疗策略的选择：是优先进行抗肿瘤和骨保护治疗，还是首先处理骨转移的稳定性问题，防止患者发生病理骨折、截瘫而影响后续全身治疗。因此，临床医生需要高度重视稳定性评估，尤其是承重部位的骨转移，如四肢骨（股骨、胫骨）、骨盆、肱骨，以及中轴骨（脊柱、颈椎、腰椎、胸椎），特别是活动度较大的节段，如颈胸交界处、胸腰交接段。这些部位椎体破坏后的稳定性评估至关重要——一旦发生骨折、神经压迫，无论是患者的治疗信心还是治疗疗效都会大打折扣。
对于稳定性的评估，目前已有多种评估量表，可通过评分判断患者是否属于骨折高风险人群。对于高风险患者，应积极请骨科医生介入，采取外固定保护、手术内固定干预，甚至瘤段切除后假体置换，为患者创造避免病理骨折、更好接受全身抗肿瘤治疗的条件。
因此，多学科 MDT 诊疗是重要发展方向模式显得尤为重要。当患者出现骨转移，特别是承重骨骨转移时，建议由专门从事骨转移诊治的骨科医生、肿瘤科医生、介入科医生共同进行稳定性评估，判断是优先局部治疗，还是暂缓局部治疗、以全身治疗为主。当然，不同部位的稳定性评估标准有所差异，往往需要多团队协作实现个体化诊治。在早诊早治和准确的稳定性评估基础上，开展系统的全身治疗，同时及时、尽早给予骨保护药物治疗——尤其是地舒单抗的临床应用，其安全性和疗效都得到了进一步验证。临床实践中，我们希望更多患者能够接受科学规范的治疗，在保障疗效的同时，切实维护好患者的生活质量。
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