肺癌是全球发病率和死亡率均位居前列的恶性肿瘤，骨转移作为肺癌最常见的远处转移类型之一，严重影响患者的生存质量与预后。随着靶向治疗、免疫治疗等系统治疗手段的不断进步，晚期肺癌患者的生存期得到显著延长。然而，面对长生存时代的转变，骨转移患者的筛查时机、诊断规范、治疗策略整合以及多学科协作等方面仍存在诸多挑战，亟需建立标准化的全程管理路径。基于此，【肿瘤资讯】特邀广西医科大学第一附属医院孔晋亮教授就肺癌骨转移的早期识别与规范化诊断、个体化综合治疗方案制定以及多学科诊疗（MDT）框架下的全生命周期管理进行深入分享，以期为临床实践提供参考与启示。
广西医科大学第一附属医院呼吸与危重症医学科
中国呼吸医师协会第四届感染学组委员
中国医药教育协会介入微创呼吸分会常委
世界内镜医师协会呼吸内镜常务理事
广西医师协会呼吸医师分会副主任委员
广西医师协会呼吸医师分会介入呼吸病学组组长
广西临床肿瘤学会肺癌专业委员会副主任委员
广西医学会内科学分会第十届委员会常务委员
广西医学会呼吸内镜学分会第四届委员会常务委员
广西医学会结核病分会常委
广西抗癌协会第七届理事会理事
广西医学会呼吸分会委员
把握早期识别窗口：骨转移筛查的规范化路径
Q1：在肺癌患者的全程管理中，骨转移的早期识别与规范化诊断是后续一切治疗决策的重要前提。目前临床在骨转移筛查的时机、筛查的手段以及高危因素识别方面，您认为哪些环节需要进一步规范？
孔晋亮教授：骨骼是肺癌最常见的远处转移部位之一，约30%～40%的晚期肺癌患者在疾病进程中会发生骨转移[1]。骨转移一旦发生，可导致病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症以及需要放疗或手术等骨相关事件（SRE），严重影响患者的生活质量和预后。因此，骨转移的早期识别与规范化诊断在肺癌全程管理中具有至关重要的地位。结合当前临床实践，我认为以下几个环节最需要进一步规范：
第一，初诊时的骨转移常规筛查亟待落实。流行病学数据显示，约2/3的肺癌骨转移患者在初诊时即已存在骨转移（同时性骨转移，SBM），且20%～30%的晚期肺癌骨转移患者在诊断时已发生SRE[2]。我国一项大型回顾性研究表明，肺癌患者中同时性骨转移发生率为17.4%，中位生存期仅11.5个月，1年、2年和5年总体生存率分别为50%、17%和8%[3]。然而，由于早期骨转移往往缺乏典型临床症状，部分无症状患者未接受规范化的骨转移筛查，导致骨转移的检出时机滞后。《肺癌骨转移临床诊疗路径专家共识（2025版）》明确指出，肺癌在初诊时应进行骨转移筛查以明确分期[1]，这一推荐在临床实践中需要更加严格地执行。
第二，筛查手段的规范化选择与合理组合需要进一步明确。目前，全身骨显像（ECT）仍是肺癌骨转移的首选初筛方法，其灵敏度高，但特异性有限，易出现假阳性结果。当ECT阳性时，需进一步联合CT、MRI或PET-CT等检查以明确诊断。临床实践中，部分医院存在筛查手段选择不当、检查流程不规范等问题，如仅凭ECT结果即做出骨转移诊断而未进一步确认，或对高危患者未及时进行更精确的影像学评估。此外，骨代谢生化指标可作为辅助评估手段，但其在骨转移早期诊断中的价值尚需更多循证证据支持。
第三，治疗过程中的动态监测与随访阶段的规范化筛查仍需加强。在抗肿瘤治疗期间，若患者出现新发骨痛、骨代谢指标异常或肿瘤标志物持续升高等情况，应及时进行骨转移筛查。在随访阶段，对于无骨转移高危因素的患者，建议每12个月进行一次骨转移筛查；对于合并高危因素或疾病进展的患者，则需缩短筛查间隔并及时行进一步检查[1]。然而，当前临床实践中，随访阶段的骨转移筛查往往被忽视，导致部分患者在骨转移进展后才被发现。
第四，高危人群的识别与分层管理需要更加精细化。肺癌骨转移的高危因素包括骨痛、高钙血症、高碱性磷酸酶、脊髓压迫症状、病理性骨折等。对于具有上述高危因素的患者，应提高骨转移筛查的频率和敏感度，实现“早发现、早干预”，预防不可逆的骨破坏发生。值得强调的是，骨转移的早期发现是后续启动骨靶向药物治疗的重要前提——确诊骨转移即应尽早启动骨靶向药物治疗，而非等到出现症状后才考虑干预。
系统治疗与骨靶向治疗并行：全面阻断骨破坏
Q2：患者明确骨转移诊断后，诊疗策略往往涉及到系统治疗、骨靶向药物以及局部干预的多维度整合。在为患者制定一个个体化且可落实的规范化治疗方案方面，您有哪些基于临床实践的考量和经验？
孔晋亮教授：肺癌骨转移的治疗已从既往单一的局部对症处理模式，发展为以系统治疗联合骨靶向药物为基石、必要时辅以局部治疗的综合全程管理体系。在为患者制定个体化且可落地的规范化治疗方案时，我认为需要重点把握以下几个核心维度：
第一，确立“系统治疗＋骨靶向药物”为基石的综合治疗理念。骨转移不仅是局部骨骼问题，更是影响全身治疗疗效和患者预后的系统性因素。研究表明，骨转移是系统性治疗的预后不良因素，会削弱靶向治疗、免疫治疗等全身治疗的疗效[4]。因此，单纯进行系统治疗是远远不够的，需要在系统治疗的基础上联合骨靶向药物进行强化治疗。以地舒单抗为代表的RANKL抑制剂，通过精准阻断RANK/RANKL信号通路，从源头抑制破骨细胞的活化与增殖，可有效预防和延缓SRE的发生。一项III期临床研究显示，地舒单抗可显著延迟肺癌骨转移患者首次SRE的发生时间，同时延长总生存期，降低患者死亡风险[5]。
第二，2026版CSCO指南的系统更新为规范化治疗提供了重要指引。2026版CSCO非小细胞肺癌（NSCLC）诊疗指南和小细胞肺癌（SCLC）诊疗指南同步对骨转移治疗进行了系统性更新[6,7]。NSCLC指南首次新增骨靶向药物独立章节，进一步完善了骨转移诊疗框架，强调骨靶向药物的应用不应基于症状，将骨转移诊疗推荐从聚焦局部孤立骨转移病灶的处理扩展为骨转移的全程管理。SCLC指南同样完善了骨转移治疗相关板块，首次明确骨转移治疗不应以症状为分水岭，无症状骨转移同样需要规范化早期干预。两部指南均明确推荐“以系统治疗、骨靶向治疗为基石”的综合治疗方案，标志着我国肺癌骨转移诊疗从“被动对症管理”正式迈向“主动全程管理”。
第三，骨靶向药物的规范化使用是提高生活质量、延长生存的关键。在用药时机上，确诊骨转移后应尽早启动骨靶向药物治疗，不应以有无骨痛等症状为先决条件。在用药频率上，地舒单抗应严格保持120mg、每4周一次的规范给药频率，不建议随意延长给药间隔。在用药疗程上，骨靶向药物应伴随系统抗肿瘤治疗全程持续使用，即使在多线系统治疗切换期间也不应中断。临床实践中，部分医生和患者存在“骨痛了才用药“、“症状缓解就停药”等不规范用药行为，这些误区需要通过规范化教育加以纠正。
第四，局部干预是重要的补充手段。对于有明显骨痛，病理性骨折或预期高风险骨折的患者，可考虑联合局部放疗或骨科手术干预。但需明确的是，局部治疗是系统治疗和骨靶向药物治疗基础上的补充手段，而非替代方案。在制定治疗方案时，应根据患者的骨转移负荷、部位、症状及全身状况，综合评估是否需要局部干预，并在MDT框架下制定最优的个体化治疗策略。
第五，关注骨靶向药物与免疫治疗的协同增效。近年来，越来越多的证据表明骨靶向药物与免疫治疗之间存在明确的协同效应。2025年发表于Cancer Cell的一项研究揭示，骨转移灶可通过破骨细胞分泌骨桥蛋白（OPN），远程抑制骨外病灶的免疫应答，导致免疫治疗产生全身性耐药[8]。而地舒单抗作为RANKL抑制剂，不仅能抑制骨破坏，还能调节骨骼微环境，下调OPN水平，助力免疫治疗发挥更佳疗效。一项发表于Lung Cancer的真实世界研究也证实，地舒单抗联合免疫检查点抑制剂（ICIs）较单纯ICIs方案显著提升了客观缓解率（ORR）和中位总生存期（OS）[9]。这一发现意味着，骨靶向药物在免疫治疗时代已不仅是骨骼保护的辅助用药，更是系统治疗的免疫协同搭档，实现骨骼局部保护与全身抗肿瘤控制的双重获益。
MDT协同与流程优化：构建骨转移患者规范化全程管理路径
Q3：从更长远的全程管理视角来看，肺癌骨转移患者的治疗目标不仅关乎生存期延长，更涉及生活质量维护等长期的命题。您认为在MDT框架下，如何通过各学科的优势协同与流程化管理，真正实现患者生命周期的管理？
孔晋亮教授：肺癌骨转移的全程管理是一项系统工程，涉及肿瘤内科、放疗科、骨科、影像科、病理科、口腔科等多个学科的紧密协作。在MDT框架下实现患者全生命周期管理，需要从理念升级、流程优化和学科协同三个层面协同推进：
第一，理念升级：从“被动对症”走向“主动全程管理”。长期以来，肺癌骨转移的管理模式以“症状驱动”为主——患者出现骨痛或发生骨折后才启动骨转移相关治疗。然而，2026版CSCO肺癌指南的系统更新标志着这一理念的根本性转变。指南明确指出，骨转移只要存在，就需要全程管理的关注，无症状不等于无风险。MDT团队首先需要建立“确诊骨转移即启动全程管理”的共识，将骨靶向药物纳入系统治疗的基石方案中，而非将其视为可选的辅助手段。这一理念的转变是实现全生命周期管理的根本前提。
第二，流程优化：构建标准化的骨转移全程管理路径。MDT框架下应建立覆盖“筛查—诊断—治疗—评估—随访”全链条的标准化管理流程。在筛查环节，制定统一的骨转移筛查指征和检查方案，确保高危患者不漏诊；在诊断环节，规范骨转移的影像学诊断标准和病理确认流程；在治疗环节，制定系统治疗联合骨靶向药物的标准化方案，明确骨靶向药物的启动时机、用药频率和疗程管理；在评估环节，建立骨转移疗效的多维度评估体系，包括影像学评估、骨代谢指标监测和SRE发生情况追踪；在随访环节，制定长期随访计划，定期评估骨转移状态和骨靶向药物的持续用药需求。
第三，学科协同：发挥各学科优势，实现精准化管理。肿瘤内科负责系统治疗方案的制定与调整，同时承担骨靶向药物的规范使用和全程管理；骨科和脊柱外科负责评估承重骨转移的骨折风险，必要时进行预防性内固定手术或椎体成形术，防止病理性骨折和脊髓压迫等严重SRE的发生；放疗科负责对孤立性骨转移灶或局部症状性骨转移进行精准放疗，控制局部病灶；影像科负责骨转移的早期检出和疗效评估，运用ECT、MRI、PET-CT等多种影像手段进行综合判断；口腔科负责在使用骨保护药物（如地舒单抗和双膦酸盐）前进行口腔评估，降低药物相关性颌骨坏死（MRONJ）的发生风险，并在治疗期间定期随访[10]。各学科各司其职、紧密配合，才能为患者提供全方位、精细化的管理服务。
第四，关注长期生存质量，实现“有质量的长生存”。随着靶向治疗和免疫治疗的进步，晚期肺癌患者的生存期不断延长，骨转移患者的管理目标也从单纯的“预防SRE”升级为“全面抑制骨破坏与骨转移瘤，追求高质量长生存”。在MDT管理中，需要特别关注以下方面：一是长期使用骨保护药物的安全性管理，包括定期监测血钙水平、评估颌骨坏死风险、指导患者补充钙剂和维生素D等；二是患者的功能状态维护，通过康复锻炼、营养支持等手段，帮助患者保持良好的活动能力和生活自理能力；三是心理健康支持，骨转移患者常伴有焦虑、抑郁等心理问题，MDT团队应关注患者的心理状态，必要时引入心理科干预。
[1] 中国临床肿瘤学会非小细胞肺癌专业委员会. 肺癌骨转移临床诊疗路径专家共识（2025版）[J]. 中华肿瘤杂志, 2025, 47(12): 1152-1165.
[2] Hong S, Youk T, Lee SJ, et al. Bone metastasis and skeletal-related events in patients with solid cancer: A Korean nationwide health insurance database study[J]. PLoS One, 2020, 15(7): e0234927.
[3] Guo X, Ma W, Wu H, et al. Synchronous bone metastasis in lung cancer: Retrospective study of a single center of 15,716 patients from Tianjin, China[J]. BMC Cancer, 2021, 21(1): 613.
[4] Qin A, Zhao S, Miah A, et al. Bone Metastases, Skeletal-Related Events, and Survival in Patients With Metastatic Non-Small Cell Lung Cancer Treated With Immune Checkpoint Inhibitors[J]. J Natl Compr Canc Netw, 2021, 19(8): 915-921.
[5] Henry D, Vadhan-Raj S, Hirsh V, et al. Delaying skeletal-related events in a randomized phase 3 study of denosumab versus zoledronic acid in patients with advanced cancer: an analysis of data from patients with solid tumors[J]. Support Care Cancer, 2014, 22(3): 679-687.
[6] 中国临床肿瘤学会. 2026 CSCO非小细胞肺癌诊疗指南[S]. 2026.
[7] 中国临床肿瘤学会. 2026 CSCO小细胞肺癌诊疗指南[S]. 2026.
[8] Cheng JN, Jin Z, Su C, et al. Bone metastases diminish extraosseous response to checkpoint blockade immunotherapy through osteopontin-producing osteoclasts[J]. Cancer Cell, 2025, 43(6): 1093-1107.e9.
[9] Asano Y, Yamamoto N, Demura S, et al. Combination therapy with immune checkpoint inhibitors and denosumab improves clinical outcomes in non-small cell lung cancer with bone metastases[J]. Lung Cancer, 2024, 193: 107858.
[10] 中国临床肿瘤学会（CSCO）药物安全管理专家委员会. 骨改良药物相关性颌骨坏死临床诊疗专家共识[J]. 中华肿瘤杂志, 2024, 46(3): 227-240.
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