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唐三元教授：平衡疗效与安全，MRONJ全程管理为肺癌骨转移患者保驾护航

08月13日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

肺癌是我国发病率和死亡率均居首位的恶性肿瘤，骨骼是其最常见的远处转移部位之一。随着靶向治疗、免疫治疗等系统治疗手段不断延长患者生存，骨转移的全程管理日益受到重视，骨保护药物已成为骨转移综合治疗中不可或缺的组成部分。随着用药人群的扩大与用药周期的延长，骨保护药物的安全性管理，尤其是药物相关性颌骨坏死（MRONJ）这一相对严重但可预防的并发症，正成为肿瘤临床医生必须掌握的重要课题。如何在充分发挥骨保护药物预防骨相关事件获益的同时，通过规范的风险评估、预防管理与多学科协作将不良反应风险降至最低，考验着肿瘤全程管理的精细化水平。基于此，【肿瘤资讯】特邀南华大学附属南华医院唐三元教授，围绕骨保护药物疗效与安全的平衡之道、MRONJ的风险评估与个体化预防、分期治疗策略及多学科协作价值分享临床经验，以期为临床实践提供参考与启示。

唐三元

主任医师研究生导师肿瘤学博士

南华大学附属南华医院大内科主任
肿瘤中心主任兼肿瘤一区主任
湖南省健康管理学会肿瘤放射防护管理专业委员会主任委员
湖南省医学会癌症康复与姑息治疗专业委员会脑肿瘤学组组长
湖南省医学会癌症康复与姑息治疗专业委员会副主任委员
湖南省抗癌协会肿瘤转移专业委员会副主任委员
中国医师协会脑胶质瘤专业委员会放疗学组委员
湖南省抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会委员
湖南省医学会放射肿瘤学专业委员会委员
湖南省抗癌协会淋巴瘤专业委员会常务委员
主持省厅级课题6项，参与获湖南省科技进步奖4项。以通讯作者或第一作者发表SCI论文12篇。

疗效与安全并重：骨保护药物风险效益平衡的三大原则

骨保护药物在预防和延缓骨相关事件（SRE）方面发挥着重要作用。您长期深耕肿瘤内科领域，在骨转移综合治疗方面有着丰富的临床经验，您如何平衡骨保护药物在预防SRE的疗效和发生不良反应的风险？

唐三元教授：骨保护药物是肺癌骨转移全程管理的重要基石。肺癌骨转移发生率约30%-40%，骨转移易引发骨相关事件（SRE），包括病理性骨折、脊髓压迫、需要放疗或手术的骨事件以及高钙血症等，严重影响患者生活质量和预后^[1]。预防和延缓SRE的发生是肺癌骨转移治疗的核心目标之一^[2]。一旦发生病理性骨折或脊髓压迫，患者可能面临长期卧床、活动能力受限，坠积性肺炎、深静脉血栓和肺栓塞等并发症风险增加，甚至加速死亡。肺癌骨转移患者中位生存时间仅为11.53个月，1年、2年和5年生存率分别为51%、17%和8%^[3]。

地舒单抗作为靶向RANKL的全人源单克隆抗体，可从信号通路源头阻断骨破坏进程，有效预防和延缓SRE的发生。2026版CSCO非小细胞肺癌和小细胞肺癌指南同步对骨转移治疗进行了系统性更新，首次明确骨转移治疗应以系统治疗、骨保护治疗为基石，确诊骨转移即推荐使用骨保护药物，其使用不应基于症状，这标志着肺癌骨转移诊疗从“被动对症管理”迈向“主动全程管理”^[4,5]。

在充分肯定骨保护药物疗效的同时，也需理性认识其不良反应风险。骨保护药物的不良反应主要包括药物相关性颌骨坏死（MRONJ）、低钙血症、肾不良反应和流感样症状，但总体发生率较低，且大多可预防、可管理^[6]。

在临床实践中，要做到骨保护药物的风险效益平衡，应遵循以下原则：第一，骨保护药物预防SRE的获益远大于不良反应风险。骨保护药物可显著降低病理性骨折、脊髓压迫等SRE发生率，改善患者生活质量，因此不可因噎废食，不能因担忧不良反应而放弃骨保护药物治疗。第二，积极预防不良反应。用药前应进行全面的口腔评估（如是否存在牙龈炎、龋齿等）和肾功能评估，用药期间定期监测电解质，同时补充钙剂（500 mg/日）和维生素D（400 IU/日），可有效降低低钙血症风险。第三，地舒单抗与免疫检查点抑制剂存在协同效应。骨转移的RANK-RANKL信号通路过度活化会通过骨桥蛋白等机制抑制全身免疫应答，地舒单抗作为RANKL抑制剂，不仅能抑制骨破坏，还能调节骨骼微环境，助力免疫治疗发挥更佳疗效，实现骨骼保护与全身抗肿瘤控制的双重获益^[7]。因此，在肺癌骨转移的全程管理中，应在规范监测下尽早启动骨保护药物治疗，将不良反应风险降至最低，使患者获得最大化获益。

防患于未然：MRONJ风险评估与全程预防管理

在您的临床实践中，对于需要接受骨保护药物治疗的骨转移患者，您如何进行MRONJ的风险评估和个体化预防管理？

唐三元教授：MRONJ是骨保护药物相对严重但可预防的并发症，总体发生率约1%-2%^[6]。在肺癌骨转移患者的临床管理中，MRONJ的风险评估和个体化预防是保障治疗安全的关键环节。

首先，临床需要全面评估危险因素。MRONJ的危险因素分为全身因素和局部因素。全身因素包括恶性肿瘤本身、放化疗、大剂量长疗程使用骨保护药物、类固醇激素使用、抗血管生成药物使用、合并糖尿病、肥胖、嗜烟酗酒、营养状况差及免疫功能障碍等；局部因素包括牙科手术史（拔牙等牙槽创伤）、口腔炎症、感染、口腔卫生不良等^[6,8]。肿瘤患者由于使用抗骨吸收药物的剂量较高、疗程较长，常联合化疗、抗血管生成药物治疗，且多合并免疫功能障碍或营养不良，因此是发生MRONJ的高危人群。颌骨坏死多发生于下颌骨，约1/4发生于上颌骨，也可上下颌骨同时累及，一般上颌骨发生坏死的病变更严重。

其次，规范化的预防管理应贯穿骨保护药物治疗全程。用药前，必须进行全面的口腔评估和必要的治疗：评估患者牙体/牙周状态，包括必要的影像学检查；对于存在牙体/牙周感染性疾病的患者，应推迟开始应用骨保护药物的时间，并控制口腔内感染性疾病；采用有创性方式治疗口腔疾病的患者，需待组织愈合后再开始用药；采用非创伤性手段治疗口腔疾病的患者，也需待炎症得到确切控制后再启动骨保护药物治疗。值得关注的是，英国国家医疗服务体系（NHS）建议接受地舒单抗的患者应在拔牙、种植牙等口腔治疗前后停药至少3周，这一时间远短于传统双膦酸盐需要暂停的数月时间，有助于保障骨保护药物治疗的连续性。用药期间，应制定并实施牙科护理计划，患者每4-6个月进行全面的口腔健康评估；多学科团队成员应尽早处理MRONJ的危险因素，包括口腔健康状况差、有创性牙槽外科手术、不合适义齿、控制不佳的糖尿病和吸烟等；加强患者口腔卫生维护，进行口腔卫生指导和营养指导。此外，应用骨保护药物的患者应每4个月进行牙周治疗，去除菌斑和牙石，改善口腔卫生条件^[6]。

最后，患者教育同样至关重要。应告知患者应用骨保护药物可能引起的相关风险，提高患者对口腔卫生的重视程度，并建议患者在出现口腔问题时及时就医。

分期而治：MRONJ规范化治疗策略与MDT协作落地

MRONJ的临床分期和治疗策略应如何制定？您如何看待多学科协作在MRONJ全程管理中的实际价值和落地难点？

唐三元教授：MRONJ的临床分期和治疗策略制定需要基于规范化的分期体系和个体化评估。根据专家共识，MRONJ分为0-III期：0期患者无骨坏死或骨暴露，但有非特异性临床症状（如疼痛、感觉异常、麻木），X线检查未见明显骨质异常，此期以患者教育和评估口腔状态为主，采取保守治疗；I期有骨暴露或骨坏死，或可经瘘管探及骨面，但无红肿、化脓，影像学可见骨质改变，治疗以抗菌药物和坏死骨摘除或下颌骨边缘切除术为主；II期骨暴露和骨坏死伴有感染，表现为骨暴露区域疼痛和红肿，伴有或不伴有化脓性脓液，治疗包括抗菌含漱液、全身抗生素治疗、控制疼痛及下颌骨边缘切除术或上颌骨部分切除+重建修复手术；III期除骨暴露和骨坏死伴感染症状外，还出现病理性骨折、口外瘘管、口鼻腔相通等并发症，此时需进行下颌骨区段截骨术或上颌骨部分、次全或全切除+重建修复手术^[6]。

多学科协作（MDT）在MRONJ全程管理中具有不可替代的实际价值。应当建立一种MDT临床管理系统，由肿瘤科、口腔颌面外科、营养科、感染科、放射科及康复科医师共同参与，管理存在骨保护药物相关MRONJ风险的肿瘤患者。MDT模式能够实现从用药前口腔评估、用药中风险监测到MRONJ发生后的规范化诊疗的全流程管理：肿瘤科医师负责骨保护药物的治疗决策和全身状况管理，口腔科医师负责口腔评估和干预，影像科提供影像学诊断支持，营养科改善患者营养状态。

然而，MDT在实际落地中仍面临诸多难点。第一，临床认知不足：部分肿瘤科医师对MRONJ的预防重视不够，对用药前口腔评估的必要性认识不足；第二，转诊机制不完善：肿瘤患者发现口腔问题时，缺乏通畅的转诊通道和规范的协作流程；第三，患者依从性欠佳：部分患者对定期口腔检查的依从性较差，难以坚持每4-6个月的口腔评估；第四，地域差异：不同地区口腔科诊疗水平参差不齐，基层医院缺乏处理MRONJ的经验。因此，推动MRONJ的规范化MDT管理，需要建立标准化的协作流程，加强肿瘤科与口腔科的沟通机制，同时强化患者教育，提高患者对MRONJ预防重要性的认知。

参考文献

[1] 中国肺癌骨转移临床诊疗指南专家共识组. 肺癌骨转移诊疗专家共识(2019版). 中国肺癌杂志, 2019, 22(4):187-207.
[2] 支修益, 等. 中国肺癌骨转移临床诊疗指南(2024版). 中国胸心血管外科临床杂志, 2024, 31(5): 643-653.
[3] Guo X, et al. The clinical features and prognostic factors of bone metastasis in patients with lung cancer. BMC Cancer, 2022, 22(1): 602.
[4] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会(CSCO)非小细胞肺癌诊疗指南2026. 北京:人民卫生出版社, 2026.
[5] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会(CSCO)小细胞肺癌诊疗指南2026. 北京:人民卫生出版社, 2026.
[6] 中国抗癌协会骨转移癌药物治疗安全性多学科专家共识组. 骨改良药物用于恶性肿瘤骨转移治疗的安全性共识(2024版). 中华肿瘤杂志, 2024, 46(6):517-524.
[7] Cheng JN, et al. Bone metastases diminish extraosseous response to checkpoint blockade therapy through osteopontin-producing osteal macrophages. Cancer Cell, 2025, 43(6):1093-1107.e9.
[8] Khan AA, et al. Diagnosis and Management of Osteonecrosis of the Jaw: A Systematic Review and International Consensus. J Bone Miner Res, 2015, 30(1):3-23.

责任编辑：肿瘤资讯-明小丽
排版编辑：肿瘤资讯-LBJ

08月13日

武亚东

首都医科大学附属北京友谊医院 | 肿瘤科

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