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医案集萃丨造口周围反复出血莫大意，警惕门静脉高压“作祟”——一例转移性肝癌患者的诊疗启示

08月10日

来源：肿瘤资讯

造口旁静脉曲张出血（parastomal variceal bleeding, PVB）是门静脉高压合并肠造口患者罕见但可危及生命的并发症。门静脉高压患者中约 50% 可发生造口旁静脉曲张，其中超过四分之一会出现出血；与食管胃底静脉曲张不同，PVB 多表现为间歇性、非大量渗血，但也可发生凶险的大出血，且目前缺乏统一的循证管理策略。

本文报道一例转移性直肠腺癌（双叶肝转移、无肝硬化）结肠造口术后发生 PVB 的 48 岁女性患者，经介入放射引导的经肝静脉栓塞术获得确切止血，并结合文献梳理该类疾病的诊断路径与治疗选择，旨在强调以多学科团队（MDT）为基础的个体化、阶梯式管理策略。

病例介绍

患者，女，48 岁，因“造口周围间歇性出血”就诊。

基础病史：患者 6 个月前因盆腔疼痛就诊，此前已有 12 个月排便习惯改变史；既往有肥胖及长期饮酒史。初始腹盆 CT 示直肠肿物伴双叶、不可切除肝转移，无明确肝硬化影像学特征。基线癌胚抗原（CEA）200 µg/L；肝功能：总胆红素 12 µmol/L，ALT 16 U/L，ALP 145 U/L，GGT 150 U/L，白蛋白 42 g/L。因濒临大肠梗阻，经 MDT 讨论后行腹腔镜袢式结肠造口术，术后接受 12 个周期姑息化疗（FOLFOX 方案联合贝伐珠单抗），6 个月后复查影像示直肠原发灶及肝转移灶均缩小，患者仍依赖造口。

临床检查与初步诊断

体格检查：可见小的造口旁疝，黏膜皮肤交界处周围浅表血管明显扩张、迂曲。

辅助检查：

腹盆增强 CT：示扩张的造口旁静脉曲张与肠系膜静脉分支相通，无其他急性病变（图 1）；
肝功能保持稳定：总胆红素 12 µmol/L，ALT 23 U/L，ALP 134 U/L，GGT 46 U/L，白蛋白 42 g/L；
回顾性复习分期及随访影像：未见脾大、腹水、门体侧支循环、门静脉或肠系膜静脉血栓及造口旁侧支形成等门静脉高压早期征象，初步诊断为门静脉高压相关造口旁静脉曲张出血（考虑肝转移肿瘤负荷所致非肝硬化性门静脉高压）。

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图1. 增强 CT 图像。（A）矢状位示自肠系膜静脉系统延伸至造口旁疝囊的显著蛇形门体侧支血管；（B）冠状位示左侧结肠造口周围成簇扩张的造口旁曲张静脉，符合门体侧支形成；（C）轴位示腹壁内黏膜下及造口旁静脉侧支扩张充血，与出血部位一致

诊疗经过

经肝静脉栓塞治疗

经 MDT 讨论后，患者在全身麻醉下行介入放射引导的经肝静脉栓塞术。选择该术式的依据在于：影像学提示曲张静脉团存在明确、可靶向的优势供血血管；患者为晚期转移性恶性肿瘤、肝功能保留良好且出血灶可栓塞，治疗目标是在避免造口翻修手术并发症及经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）全身性影响的前提下获得局部止血。

术中经皮穿刺右门静脉建立通路，导管置入肠系膜下静脉及其乙状结肠分支。初始门静脉造影示肠系膜下静脉明显逆行血流，造口水平广泛门体侧支形成（图 2）；测得门静脉压力 33 mmHg。随后于乙状结肠静脉及肠系膜下静脉分支内逐步置入多枚 6-8 mm 可解脱弹簧圈（图 3）；弹簧圈栓塞后造影示曲张静脉血流减少但仍有残余。继而置入 MVP 血管塞（MVP7Q、MVP5Q），完成造影示曲张静脉流入道完全闭塞（图 4）。经肝穿刺通道以 3:1 Lipiodol-Histoacryl 胶混合物封闭，术中无即刻并发症。

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图2.（A）经肝门静脉造影示肠系膜下静脉逆行血流及供应造口旁曲张静脉的广泛门体侧支；（B）选择性肠系膜下静脉造影确认多支扩张静脉属支汇聚于造口，经体循环静脉引流

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图3. 透视图像示乙状结肠及肠系膜下静脉属支内多枚可解脱弹簧圈释放

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图4.（A）随后置入 MVP 血管塞完全闭塞目标静脉流入道；（B）最终栓塞后造影确认造口旁曲张静脉血流消失，无残余门体分流

术后转归与随访

患者术后接受常规监测，次日出院，未再发生出血。术后 3 个月及 6 个月随访均无再出血；复查示肾功能及肝脏合成功能保留良好；6 个月时胸腹盆增强 CT 示曲张静脉团消失，无新发侧支形成（图 5），获得造影技术成功与早期临床成功。

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图5. 随访 6 个月轴位增强 CT 示造口旁曲张静脉消失

讨论

疾病特点与发病机制

造口旁静脉曲张是发生于造口部位的腹膜外、异位、异常扩张的静脉，其病理生理机制为门静脉血流经造口黏膜皮肤交界处的低阻力体循环侧支通路分流。按病因可分为 1 型（非闭塞型，由门静脉高压所致）和 2 型（闭塞型，由静脉阻塞所致）。该病最早报道于 20 世纪 60 年代，经典人群为原发性硬化性胆管炎（PSC）合并溃疡性结肠炎、行全结直肠切除及回肠造口的患者；出血多发生于造口术后 48 个月左右，是该类患者术后急诊就诊的最常见原因，报道发生率为 27%。

值得注意的是，本例患者并无肝硬化的影像学特征，提示肝脏转移性肿瘤负荷本身即可导致窦前性或窦性门静脉高压（即“假性肝硬化”），对于合并肝转移的肿瘤患者，即使无肝硬化表现，出现造口周围出血时亦应警惕门静脉高压相关曲张静脉出血的可能。

诊断与评估要点

诊断方法：通常依靠双期增强 CT 或多普勒超声确立诊断，典型表现为起自肠系膜静脉属支的蛇形迂曲曲张血管；横断面影像可显示供血血管并评估血管内治疗的可行性。若行介入治疗，门静脉造影联合直接门静脉压力测定可进一步指导后续管理。鉴别诊断包括肉芽组织出血、黏膜刺激及造口创伤。

病因分层评估：门静脉高压的评估路径大体相似，但不同病因对管理决策有重要影响——肝硬化患者应重点评估肝脏储备、腹水、肝性脑病、肾功能、MELD 或 Child-Pugh 分级及肝移植适应性；非肝硬化患者则应评估肝脏肿瘤负荷、门静脉及肠系膜静脉通畅性、全身疾病状况、体能状态、预后及治疗目标。

治疗策略与选择

多数造口旁静脉曲张出血初始可经保守治疗控制，如人工压迫或经内镜局部肾上腺素注射；保守治疗失败时需升级治疗。可供选择的治疗方式包括：

药物治疗：非选择性 β 受体阻滞剂（NSBB，如普萘洛尔、卡维地洛）可降低门静脉压力约 15%，虽缺乏异位曲张静脉出血的直接证据，但可自胃食管静脉曲张的经验谨慎外推，作为辅助手段与确定性局部治疗或门静脉减压联合应用；
血管内栓塞：可经肝或经皮静脉途径实施，靶向肠系膜下静脉或造口属支等供血血管，技术成功率超过 90%；栓塞材料包括弹簧圈、组织胶、硬化剂或多种技术联合，在阻断曲张静脉流入的同时保留肠系膜静脉主干的引流。单纯栓塞后 1 年再出血率约为 20%-30%；
TIPS：针对基础门静脉高压进行减压，尤其适用于复发或难治性出血，联合经皮顺行经肝静脉闭塞术（PATVO）时报道成功率接近 95%，但再出血率仍约 20%。晚期肝病、肝性脑病高风险、肝脏储备不足、解剖条件不利或预后有限的患者不适合 TIPS；合并转移性肝病时，决策还需权衡肝脏肿瘤负荷、肿瘤学病程及全身治疗选择；
外科手术：造口翻修或移位仅适用于介入不可行或失败、且经严格筛选适合手术的患者。若未处理基础门静脉高压，术后出血复发可能性大；合并肝硬化者围手术期并发症率可高达 83%，低白蛋白血症与贫血亦与伤口愈合不良及术后死亡率升高相关。

所有病例均应在包括介入放射科、肝病科及外科在内的多学科 forum 中讨论，综合出血严重程度、复发情况、肝功能、解剖适应性、体能状态及合并症决定后续方案；目前尚无公认的 MELD、Child-Pugh 或门静脉压力绝对阈值，应结合患者个体情况解读。

本例启示与随访管理

本例患者为晚期转移性恶性肿瘤、肝功能保留良好、出血灶为局灶且可靶向的供血血管，经肝静脉栓塞在避免造口翻修手术并发症及 TIPS 全身影响的同时实现了局部止血，随访 6 个月无复发。但若转移性疾病进展或肝功能恶化，门静脉高压可能加重、复发风险随之增加；一旦发生再出血，可考虑重复栓塞、更换入路，并在门静脉高压仍显著时重新评估 TIPS。

确定性治疗后应进行结构化随访：临床评估再出血、造口器具功能、造口周围皮肤完整性及局部创伤；实验室检查包括血常规、肝功能、凝血功能及肾功能。肝硬化患者应接受肝病科随访，优化腹水与肝性脑病管理，动态评估 MELD 或 Child-Pugh 状态并考虑肝移植；转移性肝病患者则应与肿瘤科协作，综合考量肝脏肿瘤负荷、门静脉及肠系膜静脉通畅性、全身治疗选择、预后与治疗目标。若疑诊再出血、造口外观恶化或门静脉高压进展，应复查增强 CT 或多普勒超声。

小结

造口旁静脉曲张出血是门静脉高压合并肠造口患者罕见但具重要临床意义的表现。其管理需要迅速稳定病情、基于影像学的诊断、门静脉高压严重程度及病因评估，并谨慎选择确定性治疗。不同病因的诊断路径大体相似，但肝硬化性与转移性疾病所致门静脉高压的管理策略差异显著：对局灶、可靶向供血血管者，栓塞可有效控制局部出血；复发或难治性出血者更适合 TIPS 等门静脉减压策略；外科翻修应仅限于低侵袭策略失败且经严格筛选的患者。鉴于现有证据基础有限，PVB 的管理应以患者为中心，经多学科讨论后决策，并持续监测再出血与基础疾病进展。

参考文献

Bruinsma J, Temperley HC, Cronin P, et al. Management of parastomal variceal bleeding in an adult with metastatic liver cancer: A case-based review. Radiol Case Rep. 2026;21(10):4917-4923. Published 2026 Jul 28. doi:10.1016/j.radcr.2026.07.024

责任编辑：古木
排版编辑：古木

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，术后接受 12 个周期姑息化疗