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【医施荟】成人弥漫性低级别胶质瘤疗效评价的新坐标：从影像变化到长期获益

07月24日

整理：肿瘤资讯

来源：神外资讯

导读

成人弥漫性低级别胶质瘤多见于相对年轻患者，病程较长，常呈浸润性、缓慢演进性生长。即使经过积极手术切除，影像学可见病灶之外仍可能存在难以完全识别的肿瘤细胞，疾病管理也往往需要放在更长时间尺度中持续评估。

随着分子分型不断深化，临床对这类疾病的认识已经不再停留于单一病理分级。IDH突变状态、影像表现、神经功能状态和长期生活质量，正在共同影响疾病分层、随访节奏和治疗决策。与之相对应，疗效评价也需要回答一个更复杂的问题：对于这类病程绵长、非强化病灶常见、功能保护需求突出的患者，什么才是真正有意义的临床获益？

传统以强化病灶大小变化为核心的评价方式，已难以覆盖成人弥漫性低级别胶质瘤的全部临床情境。疗效评价正在从“看病灶是否缩小”，走向“看疾病是否得到长期控制、功能是否得以维持、生活质量是否得到保护”的新阶段。脑医汇-神外资讯特别邀请到哈尔滨医科大学附属肿瘤医院梁鹏教授，结合最新循证研究数据与国内外权威指南更新，对成人弥漫性低级别胶质瘤疗效评价体系的演进方向进行深度解读与系统梳理，以期为广大同道提供临床参考。欢迎各位同道阅读、分享。

分子分型冲击下，传统评价的先天局限

过去十余年，胶质瘤诊疗领域最深刻的变革，源自分子分型的突破。2008年IDH突变在胶质瘤中被发现^[1] ，就此开启了胶质瘤诊疗的分子时代。2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类首次将分子分型纳入诊断标准^[2] ，2021年WHO CNS5进一步强化了分子诊断在成人型弥漫性胶质瘤分类中的核心地位^[3] 。在这一框架下，IDH状态已成为成人型弥漫性胶质瘤诊断分层的关键起点，也成为理解成人弥漫性低级别胶质瘤疾病特征、预后转归和长期管理策略的重要基础。

图1：胶质瘤分型及预后（来源：中华医学会）

分子分型带来的改变，并不止于诊断名称的更新，也改变了临床对疾病生物学行为的理解。成人弥漫性低级别胶质瘤具有浸润性生长特点，即使经过积极手术切除，影像学可见病灶之外仍可能存在难以完全识别的肿瘤细胞。

既往胶质瘤疗效评价体系在很长一段时间内主要依赖强化病灶变化，这一评价逻辑更适用于强化表现突出的高级别胶质瘤。然而，成人弥漫性低级别胶质瘤常以T2/FLAIR异常信号和非强化病灶为主要表现，若仍以强化病灶为主要评价尺度，可能低估真实疾病负荷，甚至将缓慢进展误判为稳定^[4] 。

因此，疗效评价体系的更新，本质上是对这类疾病浸润性、非强化和长期管理需求的回应。仅用“病灶是否缩小”判断疗效，已不足以回答长期管理中的核心问题。

影像学技术先行：从形态观察走向分子探测

在正式的疗效评价标准更新之前，影像学技术已经率先回应了分子分型的需求，为成人弥漫性低级别胶质瘤的评估提供了新的维度与工具。

常规影像序列的价值被重新定义，MRI的价值不再局限于显示肿瘤位置、大小与边界，T2/FLAIR序列的重要性显著提升，它是观察非强化病灶浸润范围、追踪疾病演变的核心依据^[5] 。DTI、PWI、fMRI等技术，则分别从白质纤维束、血流灌注和功能区定位等角度，丰富了疾病评估维度^[6] 。与此同时，氨基酸PET等分子影像技术也为疗效监测提供了新的补充视角，可从代谢活性层面为肿瘤边界识别、复发判断和治疗反应评估提供更多信息^[7] 。

更具分子分型时代特征的，是磁共振波谱，尤其是2-羟基戊二酸磁共振波谱，即2-HG MRS。IDH突变可导致肿瘤细胞内2-HG异常蓄积，而这一代谢特征能够通过MRS进行无创探测^[8] 。换言之，影像学评估不再只是观察肿瘤形态变化，也开始有机会触及疾病背后的分子代谢特征。但该技术现今仍存在明显应用局限：易受囊变、脑脊液、代谢物重叠干扰产生假阴/假阳性，小病灶检出率不足；设备与扫描标准化要求高，基层难以普及；定量阈值尚无统一标准，仅能辅助判断，无法替代病理基因检测，也难以单独用于长期疗效动态监测。

对于进展缓慢、非强化病灶常见的成人弥漫性低级别胶质瘤而言，单纯依赖形态学改变，可能难以及时、准确地反映疾病活动状态。T2/FLAIR、多模态MRI、氨基酸PET和2-HG MRS的发展，正在推动胶质瘤评估从单一形态学观察，逐步走向形态、代谢、分子和功能等多维度综合判断。

RANO 2.0：面向全级别胶质瘤的统一分层评价框架

RANO 1.0体系中高级别与低级别胶质瘤各成一套评价规则，且整体仍以增强病灶为核心^[10] ；而RANO 2.0建立了跨级别、跨机制的单一评价框架，将IDH突变型等非强化胶质瘤正式纳入标准化评价范畴，实现了评价体系与分子分型诊疗逻辑的对齐^[5] 。

这一更新的重要突破之一，是重新确立了T2/FLAIR序列在疗效评价中的地位。标准明确规定：IDH野生型胶质母细胞瘤以增强病灶测量为主，而IDH突变的非增强型胶质瘤、罕见的非增强性胶质母细胞瘤，应在T2/FLAIR序列上测量病灶大小。对于同时含有增强和非增强成分的肿瘤，支持同时测量两种成分、分别评估，不再以增强表现作为唯一标尺^[5] 。

针对非强化病灶的评价，RANO 2.0还新增了“微小缓解（MR）”等级，定义为T2/FLAIR病灶垂直直径乘积之和减少25%-50%，或体积减少40%-65%^[11] 。这一等级的设立，精准匹配了IDH突变型低级别胶质瘤的生物学特点，若沿用传统的PR/SD二分法，部分具有临床意义的缓慢病灶变化可能被归入疾病稳定。MR等级的加入，让疗效分层更精细，也更有助于识别非强化病灶中的真实疾病动态。

图2：RANO 2.0评价标准成人胶质瘤标准化疗效判定流程图（来源：DOI：10.3174/ajnr.A8396）

在此基础上，RANO 2.0还进一步规范了不同治疗阶段的进展判定流程，并对假性进展、基线扫描时点、可测量病灶定义等问题作出细化要求，使疗效评价更加适应真实临床场景。对于形态不规则、呈浸润性生长的IDH突变型胶质瘤，二维测量与三维体积测量的结合，也有助于更真实地反映肿瘤负荷变化。

更值得关注的是，RANO 2.0并未将疗效评价局限于影像变化本身。标准明确了KPS评分、ECOG评分下降阈值，并引入神经肿瘤神经评估量表，从步态、肌力、感觉、视野、意识水平、行为等维度评估神经功能变化。对于病程较长、相对年轻的患者而言，神经功能状态的维持，与病灶影像学变化一样，是理解长期临床获益的重要维度^[5] 。

由此可见，RANO 2.0并不只是测量规则的更新，更体现出疗效评价从单一影像变化走向综合疾病状态判断的趋势。

结语：评价标准的进化，是对疾病认知的深化。

疗效评价标准的演进，本质上是对疾病认知深化的回应。对于成人弥漫性低级别胶质瘤这类具有浸润性生长特点、病程较长、患者相对年轻的疾病而言，影像缩小固然重要，但疾病稳定、进展延缓、神经功能维持、癫痫控制和生活质量保护，同样构成临床管理中的重要评价维度。

参考文献：

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1.Parsons DW, et al. An integrated genomic analysis of human glioblastoma multiforme. Science. 2008;321(5897):1807-1812.

2. Louis DN, et al. The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Acta Neuropathol. 2016;131(6):803-820.

3. Louis DN, et al. The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary. Neuro Oncol. 2021;23(8):1231-1251.

4. van den Bent MJ, et al. Response assessment in neuro-oncology (a report of the RANO group): assessment of outcome in trials of diffuse low-grade gliomas. Lancet Oncol. 2011;12(6):583-593.

5. Wen PY, et al. RANO 2.0: Update to the Response Assessment in Neuro-Oncology Criteria for High- and Low-Grade Gliomas in Adults. J Clin Oncol. 2023;41(33):5187-5199.

6. Falk Delgado A. Advances of MR imaging in glioma: what the neurosurgeon needs to know. Acta Neurochir (Wien). 2025;167(1):174. Published 2025 Jun 21.

7. Soni N, et al. Amino Acid Tracer PET MRI in Glioma Management: What a Neuroradiologist Needs to Know. AJNR Am J Neuroradiol. 2023;44(3):236-246.

8. Choi C, et al. Prospective Longitudinal Analysis of 2-Hydroxyglutarate Magnetic Resonance Spectroscopy Identifies Broad Clinical Utility for the Management of Patients With IDH-Mutant Glioma. J Clin Oncol. 2016;34(33):4030-4039.

9. Bhandari A, et al. A. The role of 2-hydroxyglutarate magnetic resonance spectroscopy for the determination of isocitrate dehydrogenase status in lower grade gliomas versus glioblastoma: a systematic review and meta-analysis of diagnostic test accuracy. Neuroradiology. 2021;63(11):1823-1830.

10. Wen PY, et al. Updated response assessment criteria for high-grade gliomas: response assessment in neuro-oncology working group. J Clin Oncol. 2010;28(11):1963-1972.

11. Ellingson BM, et al. A Neuroradiologist's Guide to Operationalizing the Response Assessment in Neuro-Oncology (RANO) Criteria Version 2.0 for Gliomas in Adults. AJNR Am J Neuroradiol. 2024;45(12):1846-1856. Published 2024 Dec 9.

专家简介

梁鹏教授

教授，博士生导师，哈尔滨医科大学附属肿瘤医院神经外科主任，学科带头人
担任国际神经修复学会理事，CSCO神经肿瘤专委会副主任委员，中国抗癌协会肿瘤神经病学专委会副主任委员，中国医师协会神经修复专委会常委，中国医师协会神经外科医师分会委员，黑龙江省医学会神经肿瘤专委会主任委员
王忠诚中国神经外科医师青年奖获得者，指导学生获得创新创业大赛金奖，获得多项国家自然科学基金及黑龙江省重点研发计划，获得黑龙江省政府科技进步一等奖一项；主编参编多部著作及指南，国家科技进步奖评审专家，SCI期刊《journal of neurorestoratology》，核心期刊《实用癌症杂志》，《临床神经外科》等杂志编委；新世纪优秀人才，龙江工匠，哈尔滨青年科技奖获得者

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