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十邑论坛第357期｜转移性三阴性乳腺癌治疗格局持续演进，精准分层与ADC时代带来新突破

07月29日

来源：肿瘤资讯

福建省抗癌协会癌痛专业委员会和福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年委员会主办的【十邑论坛】开播啦！论坛于每周三推出，带您用中文听原汁原味的2026年美国临床肿瘤学会（ASCO）研究。本期论坛由芝加哥大学医学中心的Rita Landa教授分享转移性三阴性乳腺癌（mTNBC）的治疗进展。三阴性乳腺癌由于缺乏雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）以及人表皮生长因子受体2（HER2）表达，长期以来治疗选择有限，是乳腺癌领域最具挑战性的亚型之一。随着免疫治疗、抗体药物偶联物（ADC）以及精准治疗策略的发展，mTNBC治疗正在经历快速变革。【肿瘤资讯】特邀泉州市第一医院洪燕妮教授围绕该精彩报告进行深度解读，为临床实践提供宝贵洞见。

洪燕妮解读

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洪燕妮

副主任医师

泉州市第一医院肿瘤内科副主任医师
福建省抗癌协会癌痛专委会委员
福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专业委员会青年委员
福建省抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会青年委员
泉州市抗癌协会免疫治疗专业委员会委员

精准分层成为mTNBC治疗决策核心，生物标志物指导治疗选择

三阴性乳腺癌并非单一疾病，而是具有高度异质性的疾病群体。根据分子特征，目前可进一步划分为多个亚型，包括免疫富集型、管腔雄激素受体（AR）型、PI3K/AKT/mTOR通路激活型以及DNA修复缺陷型等，不同亚型可能对应不同治疗策略。

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在早期三阴性乳腺癌中，目前国内适应证仅批准帕博利珠单抗用于肿瘤表达PD-L1综合阳性评分 (CPS) ≥20的患者, 专家对CPS ≥20患者的帕博利珠推荐度更高。但对于晚期患者而言，PD-L1检测至关重要。此外，临床还需要关注胚系BRCA1/2、PALB2突变以及BRCA体细胞突变等分子改变，以筛选可能获益的人群。随着二代测序（NGS）的普及，越来越多患者能够接受精准分层治疗。

对于HER2低表达患者，德曲妥珠单抗（T-DXd）等ADC药物已改变治疗格局。同时，对于高肿瘤突变负荷（TMB-H）、错配修复缺陷（dMMR）、微卫星不稳定（MSI-H）等少见分子亚型患者，也应积极进行筛查，以匹配潜在有效治疗方案。

免疫联合治疗奠定PD-L1阳性mTNBC一线治疗基础

目前，mTNBC治疗首先依据PD-L1表达状态进行分层。对于PD-L1阳性患者，免疫联合化疗已经成为重要治疗策略。KEYNOTE-355研究证实，在PD-L1阳性（CPS≥10）的mTNBC患者中，帕博利珠单抗联合化疗相比单纯化疗显著改善生存获益。研究数据显示，联合治疗组中位无进展生存期（PFS）达到9.7个月，而化疗组为5.6个月；中位总生存期（OS）达到23.0个月，而化疗组为16.1个月。

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此外，近年来免疫治疗联合ADC也成为探索热点。ASCENT-04研究探索了戈沙妥珠单抗联合帕博利珠单抗的治疗策略，为未来进一步优化一线治疗方案提供了新的方向。对于PD-L1阴性患者，目前尚不推荐常规使用免疫治疗，治疗仍以化疗和ADC药物为主要选择。

PARP抑制剂推动BRCA突变mTNBC精准治疗

对于携带胚系BRCA1/2突变的患者，PARP抑制剂已经成为改变临床实践的重要治疗手段。基于OlympiAD研究和EMBRACA研究结果，奥拉帕利和他拉唑帕利相比医生选择化疗方案，均显著改善患者PFS，并提高缓解率，同时维持更好的生活质量。研究显示，两项研究中PARP抑制剂均可带来约3～4个月PFS获益，且客观缓解率明显提高。虽然PARP抑制剂尚未明确带来OS显著改善，但临床经验显示，越早使用PARP抑制剂，患者越可能获得更长疾病控制时间，因此对于BRCA1/2突变患者，应尽早考虑该治疗策略。

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此外，TBCRC 048研究进一步拓展了PARP抑制剂获益人群。研究显示，除BRCA1/2胚系突变外，部分PALB2胚系突变患者以及BRCA体细胞突变患者同样可能从奥拉帕利治疗中获益。

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ADC开启mTNBC治疗新时代，TROP-2靶向药物持续突破

ADC的出现，是近年来mTNBC治疗领域最重要的突破之一。目前，四种ADC药物已经获批用于乳腺癌治疗，其中包括靶向HER2的T-DXd以及靶向TROP-2的三种ADC药物。DESTINY-Breast04研究首次证明，HER2低表达乳腺癌患者同样可以从HER2靶向ADC治疗中获益。在探索性分析中，激素受体阴性的HER2低表达患者接受T-DXd治疗后，中位PFS达到8.5个月，对照组为2.9个月（HR=0.46）；中位OS达到18.2个月，对照组为8.3个月（HR=0.48）。

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针对TROP-2靶点，ASCENT研究显示，既往接受多线治疗的mTNBC患者使用戈沙妥珠单抗（SG）相比化疗显著改善疗效，中位PFS达到5.6个月vs 1.7个月，OS达到12.1个月vs 6.7个月。

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此外，中国开展的OptiTROP-Breast01研究评价了另一种TROP-2 ADC药物芦康沙妥珠单抗，同样显示出PFS和OS改善趋势，为中国患者提供了新的治疗选择。

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ADC治疗前移成为趋势，耐药机制仍需进一步探索

随着ADC疗效不断提升，研究者开始探索将ADC治疗从后线治疗提前至一线甚至早期治疗阶段。ASCENT-03研究和TROPION-Breast02研究均探索了TROP-2 ADC在一线mTNBC中的应用。两项研究均显示ADC相比化疗能够显著改善PFS，其中ASCENT-03研究中位PFS为9.7个月 vs 6.9个月（HR=0.62）；TROPION-Breast02研究中位PFS达到10.8个月 vs 5.6个月（HR=0.57）。

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然而，ADC耐药问题逐渐成为新的挑战。目前研究认为，耐药机制可能涉及抗原表达下降、药物内吞和转运异常、毒素载荷耐药、旁路信号激活以及肿瘤微环境改变等多个方面。真实世界数据显示，在首次ADC治疗后序贯使用另一种ADC药物，疗效往往有限。已公布的数据显示，T-DXd治疗后序贯SG治疗患者，中位PFS不足3个月，提示不同拓扑异构酶Ⅰ抑制剂ADC之间可能存在交叉耐药。未来，需要通过动态活检和分子检测进一步明确ADC耐药演变规律，从而优化序贯治疗策略。

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雄激素受体阳性TNBC迎来探索机会

部分TNBC患者存在AR表达，尤其是低级别分化类型患者，可能对抗雄激素治疗产生响应。一项小型Ⅱ期研究显示，恩扎鲁胺治疗AR阳性TNBC患者具有一定疗效，其中AR表达≥10%的患者获益更加明显，中位PFS达到14.7周，而AR＜10%患者为8.1周。目前，研究正在探索抗雄激素药物联合其他治疗方式，以进一步提高疗效。

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总结与展望

随着精准医学的发展，mTNBC治疗正在从传统化疗时代进入精准分层和多模式联合治疗时代。PARP抑制剂显著改变了BRCA1/2、PALB2突变患者治疗模式，应尽早识别并应用。ADC药物已成为mTNBC治疗基石，治疗线序不断前移，但需要深入理解ADC耐药机制，探索更加合理的序贯策略。未来治疗方向可以探索ADC联合免疫治疗、双特异性抗体、新型载荷ADC以及针对新抗原的精准治疗策略。

责任编辑：肿瘤资讯-周睿琪
排版编辑：肿瘤资讯-YXD