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赵鑫教授：结直肠癌的内科治疗策略——从分层决策到精准用药

07月30日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

结直肠癌是消化道肿瘤中具有代表性的恶性肿瘤，也是多学科诊疗（MDT）模式应用较早的瘤种之一。结直肠癌的治疗决策通常需基于患者的初始可切除性、基因分型及体能状况等因素，制定个体化的分层治疗策略。

本期“中青年医师健康科普行动”有幸邀请到厦门大学附属第一医院肿瘤内科赵鑫教授，结合其临床实践经验，就结直肠癌的分层治疗策略、基因分型指导下的精准用药、MDT模式的应用及临床常见问题等话题进行系统阐述。【肿瘤资讯】特整理相关要点，以飨读者。

赵鑫

厦门大学附属第一医院
肿瘤内科副主任医师内科学博士
CSCO神经内分泌肿瘤专委会第三届委员
CACA神经内分泌肿瘤学会委员
中国老年学和老年医学学会肿瘤康复分委会委员
中国老年学和老年医学学会肿瘤康复分会精准医疗专家委员会委员
中国医药教育协会第二届腹部肿瘤专业委员会委员
福建省抗癌协会神经内分泌肿瘤学会副组长
福建省海医会神经内分泌肿瘤学组组长
福建省抗癌协会肿瘤内科青委会委员
福建省抗癌协会黑色素瘤专业委员会委员

请注意，患者应当在医生指导下进行治疗。

MDT模式：治疗决策的起点

赵鑫教授介绍，结直肠癌是消化道肿瘤中最早开展MDT的瘤种之一，其发病率较高且具有代表性。患者在确诊后，通常由外科、肿瘤内科、病理科、影像科等多学科团队共同参与讨论，目的是明确患者的治疗目的和初始策略。

根据患者的肿瘤分期和可切除性，可将患者分为初始可切除者、潜在可切除或转化后可切除者、完全不可切除需姑息治疗者，以及无治疗机会需安宁疗护者。不同类型患者的治疗路径通常有所不同。

分层治疗策略

初始可切除患者：考虑以外科手术为首选。术后根据病理分期和影像学结果，决定是否需要辅助化疗。辅助化疗可选择单纯口服药物或联合静脉化疗，疗程根据分期而定（3个月或6个月，具体以医生评估为准）。术后建议定期复查，监测有无复发转移，顺利度过5年密切随访期后可考虑进入常规体检阶段。

潜在可切除或转化可切除患者：对于肿瘤较大或存在寡转移（如肝转移、肺转移）的患者，可根据初始可切除性评估结果考虑通过新辅助治疗或转化治疗使肿瘤缩小，为手术创造更有利的条件。治疗方案的选择通常需综合考虑转移部位、数目及危险评分等因素，并根据基因分型确定联合治疗策略。治疗后定期评估是否达到手术标准，根治术后根据患者具体情况考虑是否进入辅助治疗阶段。

晚期不可切除患者：进入姑息性一线药物治疗。治疗前通常需评估患者的体能状况、营养状态、血液学指标及肿瘤负荷（转移部位及数目），同时建议明确肿瘤的基因分子分型。

基因分型指导下的精准用药

基因分型是指导晚期结直肠癌个体化治疗的重要依据。赵鑫教授结合临床实践，对不同基因分型患者的治疗路径进行了系统梳理：

dMMR/MSI-H型（错配修复缺陷/微卫星高度不稳定型）：此类患者约占5%^[1]，临床上通常不以化疗或靶向治疗为主，而是考虑免疫治疗。

KRAS/NRAS/BRAF全野生型、MSS型（微卫星稳定型）：对于这类患者，靶向药物的选择与原发肿瘤部位存在一定关联。左半结肠来源的肿瘤对抗EGFR单抗的敏感性相对较好，而右半结肠来源者则更多考虑抗VEGF单抗。在上述基础上，临床中通常还考虑联合双药化疗方案；对于年龄较大或体能状况欠佳的患者，也可酌情考虑单药联合方案。具体治疗策略需在专业团队指导下制定。

KRAS/NRAS基因突变、MSS型：通常考虑选择抗VEGF单抗联合化疗方案作为一线治疗。

BRAF V600E突变型：此类患者约占8%～12%^[2]，恶性程度较高、预后相对较差。对于体能状况良好的患者，可考虑BRAF抑制剂联合双药化疗；对于体能状况较差者，通常需调整治疗方案。

直肠癌的放疗地位

赵鑫教授指出，放疗在直肠癌的治疗中具有一定地位，主要用于中下段直肠癌的新辅助治疗或辅助治疗。对于晚期患者出现的骨转移（伴局部疼痛）或脑转移，放疗可用于姑息性减症治疗。

治疗过程中的方案调整

赵鑫教授指出，若患者对某种治疗方案不耐受（如出现严重腹泻等不良反应），需进行方案调整。可先尝试减量，若减量后仍不能耐受，则需考虑更换药物。更换药物前需重新评估患者的体能和营养状况，待前期不良反应恢复后，再制定后续治疗方案。

临床常见问题的回应

关于便血的鉴别：痔疮引起的便血多为便后鲜血滴落或擦拭时带血；而肠癌相关的便血通常表现为果酱样或暗红色，有时伴有大便变细、腹部压迫感、不明原因体重下降等症状。当出现反复发作的上述症状时，建议及时就医。

关于胃息肉切除后的随访：单发性腺瘤性息肉从息肉发展为癌通常需要数年甚至十余年。对于已切除息肉者，可考虑根据病理结果每3至5年复查一次胃镜；对于多发性腺瘤性息肉或遗传性息肉病患者，复查频率应考虑适当提高。

小结

赵鑫教授总结指出，结直肠癌的治疗已进入精准化、个体化的新阶段。通过MDT讨论明确治疗目标，通过基因检测指导精准用药，通过分层治疗策略实现个体化管理。患者应积极配合完成必要的基因检测，在专业医疗团队的指导下接受规范化治疗。科学的决策路径与规范的治疗流程，是结直肠癌患者获得较好预后的重要基础。

参考文献

[1] Strickland MR, Lander EM, Gibson MK, et al. Gastroesophageal Adenocarcinomas With Defective Mismatch Repair: Current Knowledge and Clinical Management. J Natl Compr Canc Netw. 2024;22(3):e237103.
[2] Wang Q, Zhang HG, Yao WR, et al. Postpartum colonic squamous cell carcinoma with a BRAFV600E mutation: a case report. J Med Case Rep. 2025;19(1):410.

责任编辑：QTT
排版编辑：Yuna

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07月31日

闫风华

馆陶县人民医院 | 肿瘤科

谢谢老师的文章，受益了

07月31日

毛玉英

平遥兴康医院 | 肿瘤内科

感谢分享受益匪浅

07月31日

李朝辉

西安大兴医院 | 放疗科

好好学习天天向上