肺癌是临床高发的恶性肿瘤之一，骨转移作为肺癌最常见的远处转移类型之一，发生率可达 30%~40%，超半数患者在肺癌初诊时便已出现骨转移[1,2]。骨转移不仅会引发病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等骨相关事件（SREs），严重影响患者的生活质量与预后，是肺癌长期管理中的重点与难点。为厘清肺癌骨转移筛查诊断、个体化治疗、多学科协作管理等临床关键问题，【肿瘤资讯】特邀洛阳中心医院裴志东教授围绕肺癌骨转移诊疗实践中的重点和难点展开深入解读，分享前沿理念与实战经验。
洛阳中心医院肿瘤科主任
国家肿瘤微创创新联盟—中西医结合微创委员会常委
国际冷冻协会中国委员会委员
国家非小细胞肺癌中西医结合诊疗指南偏委
河南省医院协会肿瘤微创治疗管理分会副主任委员;
河南省抗癌协会肿瘤化疗专业委员会常务委员
河南省中西医结合委员会常务委员
洛阳市医学会肿瘤分会副主任委员
洛阳市医学会肿瘤免疫学组组长
洛阳市抗癌协会肿瘤化疗专委员会副主任委员
规范化筛查是无症状骨转移管理的第一步
裴志东教授：首先需要明确一点，早期筛查不等同于过度检查。肺癌骨转移的发生率非常高，数据显示，骨骼是肺癌最主要的血行转移靶器官之一，发生率高达30%-40%[1]。随着患者生存期延长，骨转移累积发生风险进一步增加。因此，临床应重视肺癌患者骨转移风险评估，根据患者情况开展规范筛查与诊断。
对所有初诊的肺癌患者，均推荐进行全身骨显像作为基线评估。对于有骨转移高危因素的患者，如脊髓压迫、病理性骨折，或碱性磷酸酶升高等，应及时进行骨转移筛查和诊断。对于没有高危特征、基线检查阴性的患者，则应结合病情变化进行动态随访评估。
特别强调的是，骨转移的筛查和诊断不应等到出现症状才做。随着影像学检查普及和肺癌进入慢病化管理时代，越来越多骨转移患者是在无症状阶段被发现。临床中常见的一个误区是，认为“没有症状就没有骨转移“。但事实上，骨转移早期可以完全没有症状。如果等到有了疼痛、骨折或脊髓压迫等症状出现后再进行干预，往往会错过最佳的干预时机。
其次，在临床实践中，骨转移的诊断应遵循规范化和个体化原则。通常的流程是：初筛首选全身骨显像，对可疑病灶再结合MRI、CT、PET-CT或者骨活检等检查进一步明确诊断。不同的检查手段各有特点[1,2]：
放射性核素骨显像（ECT）：也称为骨扫描，优点是敏感性高、覆盖全身骨骼、费用较低，适合大规模筛查，可以发现早期骨代谢异常病灶。缺点是有一定假阳性率，例如退行性变、骨折等良性疾病可能出现假阳性，且无法检测骨髓受累情况。
CT：空间分辨率高，能清晰显示骨小梁和骨皮质的破坏情况，是评估病理性骨折风险的有效手段，而且广泛可及。需要注意的是，CT一般可分为肺窗、软组织窗（也称纵隔窗）和骨窗。骨窗是用于观察骨病灶的重要窗口，而肺窗和软组织窗不能用于检查骨病灶。
PET-CT：敏感性和特异性都很高，可以同时评估骨转移代谢活性和全身肿瘤负荷。但受费用和可及性等因素限制，不作为所有患者的常规检查手段，炎症或创伤后修复等情况可能导致假阳性。
MRI：敏感性极高，适用于观察骨转移的软组织浸润、脊髓受累以及骨髓内浸润。缺点是检查时间较长，对患者配合度要求高，体内有金属植入物的患者不适用。
X线平片：虽然简便廉价，但敏感性较低，骨质破坏必须达到一定程度才能在X线片上出现明显病变，所以不推荐用于早期筛查，仅用于症状部位的初步评估。
骨活检：是确诊肺癌骨转移的金标准。如果患者仅出现孤立性骨破坏病灶，无论有无肺癌，均应进行病灶骨活检；而如果已经确诊肺癌，全身伴多发骨破坏，则骨活检就不是必须的了。
骨转移管理关口前移：确诊后应尽早启动骨靶向治疗
裴志东教授：肺癌骨转移的治疗目标非常明确，主要包括四个方面：预防SRE的发生（如病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等），控制骨转移病灶进展，延长总生存期，以及维持或提升患者生活质量。
这里面有一个核心原则——骨靶向药物应该在确诊骨转移后就立即启动，而不是等到出现SRE之后再使用。骨靶向药物的最大价值在于“预防”，而不是“补救”。《肺癌骨转移临床诊疗路径专家共识（2025版）》中已经明确指出：对确诊肺癌骨转移患者，如无禁忌证，应在确诊后3个月内尽早使用地舒单抗或双膦酸盐等骨靶向药物治疗[1]。目前，地舒单抗已获《2026 CSCO NSCLC诊疗指南》[3]、《2026 CSCO SCLC诊疗指南》[4]I级推荐，足见临床重视程度。
在治疗策略的制定上，可总结为“分层、联合、全程”六个字：分层是指根据患者的驱动基因状态、PD-L1表达水平等肿瘤生物学特征，制定个体化的系统治疗方案。联合则强调骨靶向药物（如地舒单抗）应作为肺癌骨转移的基石用药，与系统治疗协同开展。全程则是骨靶向药物要贯穿整个疾病管理过程，不应随意中断。
对于未尽之需，在当前肺癌骨转移治疗中，最大的问题不是药物可及性，而是骨靶向药物启动时机严重滞后。临床上，仍然有大量肺癌骨转移患者只在出现SRE或者明显症状后才开始使用地舒单抗等骨靶向药物。从确诊到首次用药的时间窗过长，导致错失了早期预防SRE的最佳机会。造成这个问题的核心原因是部分医生和患者还没有充分建立“确诊即用、预防先行”的理念，仍然把骨靶向药物看作症状出现后的补救措施，而不是全程管理的基石药物。
再者，在免疫治疗时代，骨靶向药物与免疫检查点抑制剂的协同增效方案应得到重视。此前发表在Cancer Cell的机制研究揭示，骨转移灶通过破骨细胞分泌的OPN导致骨外病灶形成“冷肿瘤”，从而削弱免疫检查点抑制剂的疗效[5]。而地舒单抗作为RANKL抑制剂，可能阻断这个“骨转移骨外免疫抑制链”，发挥协同增效作用。但目前临床上对于两者联合的最佳时机、顺序和人群筛选还缺乏高级别前瞻性证据，这也是我们未来需要努力的方向。
与此同时，临床还需重视骨转移灶的继发转移风险。骨转移病灶本身可作为“原发病灶”再次发生血行转移，持续侵袭身体其他部位。因此临床主流观点一致认为：一旦发现骨转移应及时干预，应用骨靶向药物抑制骨病灶进展、阻断转移链条，对于早期防控的意义重大。
多学科协同诊疗：缩短“确诊→治疗”的时间差
裴志东教授：MDT多学科诊疗模式是恶性肿瘤综合管理的有效形式，目前国内三甲医院已普遍推广，在肺癌骨转移的全程管理中更是不可或缺，而落地见效的关键在于明确分工、高效协同。例如：
肿瘤内科是全程管理的核心主导者。负责制定系统治疗方案，主导骨靶向药物的启动、监测和长期管理。具体来说，确诊骨转移后3个月内要启动骨靶向药物，定期评估骨转移灶变化、肾功能和血钙水平，并统筹MDT讨论，协调各学科介入的时机。
放疗科负责局部病灶管理。对于高骨折风险的部位（比如负重骨、椎体）、脊髓压迫或者术后残留病灶，放疗科要进行精准放疗。放疗的目的不仅限于缓解症状，更是控制局部病灶进展、预防骨折或神经压迫。
骨科或脊柱外科负责外科干预的决策与执行。他们需要评估病理性骨折的高风险患者，决定是否进行预防性或治疗性内固定、椎体成形或减压手术。术前要评估患者的体力状态和预期生存，术后指导康复。
影像科与核医学科负责精准诊断与疗效评估。他们需要提供标准化的影像报告，明确骨破坏的范围、骨折风险分级、骨髓和脊髓是否受侵等。
病理科负责明确骨转移灶的驱动基因状态，必要时对骨活检组织进行二代测序检测，为靶向治疗提供依据。
康复科与心理科负责功能维持与心理支持，帮助患者改善治疗依从性。
而要实现真正的“以患者为中心”，建议做到以下几点：
第一，建立固定的MDT频率和流程，比如每月一到两次MDT会议，在初诊骨转移、病情进展、SRE发生后、局部治疗决策前等关键节点进行集中讨论。
第二，共享电子病历和影像系统，确保各学科可以实时调阅患者资料。
第三，设立MDT协调员，比如个案管理师，负责跟踪骨靶向药物使用情况、预约复查、通知患者随访，解决“确诊-用药”的时间差问题。
最后，对于MDT模式在肺癌骨转移诊疗中的发展方向，也有如下建议：
第一，从“治疗性MDT”向“预防性MDT”延伸。未来的MDT不应该只讨论已经发生了SRE的患者，更应该主动筛查高危骨转移患者，提前制定预防性干预方案，包括早期放疗或手术固定，同时强化骨靶向药物使用。
第二，生物标志物驱动的精准MDT。探索血清骨桥蛋白（OPN）等新型生物标志物，预测骨转移进展风险以及免疫治疗联合骨靶向药物的获益人群，实现生物标志物指导下的MDT决策。
第三，智能化与远程MDT。借助人工智能辅助影像分析，自动识别骨转移、量化骨折风险，推动基层医院与区域中心之间的MDT协作，提升骨靶向药物在基层的规范化使用率。
第四，将患者报告结局融入MDT。把患者的功能状态、治疗偏好和心理需求纳入MDT讨论，真正做到“以患者为中心”的全程管理，而不仅仅关注影像学和实验室指标。
[1] 中国临床肿瘤学会非小细胞肺癌专业委员会. 肺癌骨转移临床诊疗路径专家共识（2025版）[J]. 中华肿瘤杂志, 2025, 47(12): 1152-1165.
[2] 支修益, 王洁, 刘伦旭, 等. 中国肺癌骨转移临床诊疗指南(2024版)[J]. 中国胸心血管外科临床杂志, 2024, 31(5): 643-653.
[3] 2026 CSCO非小细胞肺癌诊疗指南.
[4] 2026 CSCO小细胞肺癌诊疗指南.
[5] Cheng JN, Jin Z, Su C, et al. Bone metastases diminish extraosseous response to checkpoint blockade immunotherapy through osteopontin-producing osteoclasts. Cancer Cell. 2025 Jun 9;43(6):1093-1107.e9.
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