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医案集萃丨罕见！胃癌“伪装”成心脏压塞——一例胸腔心包积液首发的转移性胃腺癌

07月13日

来源：肿瘤资讯

胃癌是全球高发病率、高死亡率的恶性肿瘤，其最常见转移部位为肝脏和腹膜。然而，以大量胸腔心包积液及危及生命的心脏压塞作为首发表现的转移性胃腺癌极为罕见，此类急性复杂表现使原发肿瘤溯源极具挑战，极易延误诊断。本文通过一例以胸腔心包积液及心脏压塞为首发症状的隐匿性转移性胃腺癌病例，梳理其诊疗全过程，结合文献探讨该类罕见转移的临床特点、诊断难点及鉴别要点，旨在提高临床对胃癌非典型首发表现的识别能力。

病例介绍

患者，男，44 岁，因“急性起病的严重呼吸困难伴胸痛”就诊于急诊科。

基础病史：既往有车祸后长期卧床继发深静脉血栓病史，正服用阿哌沙班；有长期大量吸烟（50 包·年）及慢性阿片使用史。家庭用药包括阿哌沙班、阿司匹林及奥美拉唑。否认恶性肿瘤家族史及其他慢性病史。

临床检查与初步诊断

体格检查：入院时急性病容、呼吸窘迫。呼吸急促（25 次/分）、心动过速（110 次/分）、低氧血症（未吸氧 SpO₂ 85%）、脉压明显变窄（血压 101/98 mmHg）。双肺呼吸音减弱（左侧为著），双肺闻及湿啰音；颈静脉无怒张，结膜苍白，腹部膨隆但无压痛、反跳痛。

辅助检查：

胸部 CT：左侧大量胸腔积液合并心包积液（图1）；肺动脉 CTA 排除肺栓塞；
经胸超声心动图：大量心包积液伴右心室舒张期塌陷，符合心脏压塞；
胸水分析：渗出性、淋巴细胞为主；心包积液 LDH 显著升高，但对恶性肿瘤无诊断意义；支气管镜及肺泡灌洗未见感染或恶性证据。
图1. 胸部 CT 扫描显示左侧胸腔积液和心包积液

诊疗经过

紧急处理与手术活检

因血流动力学不稳定并确诊心脏压塞，行紧急心包引流，患者获得一过性临床稳定，并予氧疗、广谱抗菌治疗及重症监护等支持治疗。随后行诊断性电视辅助胸腔镜手术（VATS），发现左侧胸膜病变并取活检。

病理与免疫组化确诊

组织病理：HE 染色示腺癌，肿瘤细胞核浆比高、胞质嗜酸性，呈巢状浸润肺实质气腔；

免疫组化：肿瘤细胞 CK7 阳性、CK20 阳性、TTF-1 阴性（CK7+/CK20+/TTF-1−），符合上消化道来源的转移性腺癌，排除原发性肺腺癌。随后腹盆腔增强 CT 发现上消化道区域不规则肿块伴胃壁不均匀强化增厚（图2），符合原发性胃恶性肿瘤。血液学检查提示缺铁性低色素小细胞性贫血、炎症指标升高、肝酶及 LDH 升高，肿瘤标志物中 CA19-9（141 U/mL）及 β-HCG 升高。

图2. CT 扫描显示胃壁不规则增厚，呈不均匀强化。标有星号*的区域表示局灶性异常，符合胃腺癌的影像学表现

最终诊断：结合病理形态、免疫表型及影像学，确诊为转移性胃腺癌，以胸腔心包积液及心脏压塞为首发表现。

预后情况

拟行系统性肿瘤治疗，但因病情迅速恶化而推迟。住院期间并发呼吸机相关性肺炎（VAP），继而进展为脓毒症及脓毒性休克。因进行性多器官功能障碍，全身化疗始终未能启动。尽管予以最大程度支持治疗，患者最终因脓毒性休克于住院期间死亡。

讨论

转移特征

转移性胃腺癌极少以急性心胸表现为首发症状。恶性胸腔及心包积液最常见于肺癌和乳腺癌，消化道肿瘤仅占少数——胃癌约占恶性胸腔积液的 2%，消化道恶性肿瘤约占恶性心包积液的 6.1%。胃癌最常见转移部位为肝脏（48%）与腹膜（32%），其次为肺（15%）和骨（12%）。本例同时出现大量胸腔与心包积液并致心脏压塞，属极其罕见的表现，胸膜、心包受累多提示血行或淋巴道播散、疾病已属晚期。

诊断难点与鉴别要点

临床与检查的迷惑性：以淋巴细胞为主的渗出性胸腔心包积液鉴别诊断广泛，涵盖感染、炎症、自身免疫及恶性等病因。胸腔穿刺、心包穿刺及肺泡灌洗等微创手段在恶性积液中常呈阴性或不确定结果，易延误诊断。

免疫组化是确诊核心：本例经 VATS 胸膜活检获得确诊（胸腔镜活检对恶性胸腔积液诊断率高达 85%~100%）。免疫表型在原发灶溯源中起关键作用，需通过标志物组合鉴别（表2）：CK7+/CK20+/TTF-1− 强烈支持上消化道原发而排除肺来源，须综合组织病理、免疫组化与影像学共同判断。

治疗与预后启示

危险因素：胃腺癌发病为多因素所致，幽门螺杆菌感染是最确切的危险因素，吸烟、饮酒、饮食、肥胖及胃部手术史亦相关；近期证据提示慢性阿片使用是消化道肿瘤的独立危险因素。本例大量吸烟与长期阿片使用可能协同促进了肿瘤发生与侵袭性进展。

预后特点：胸膜、心包受累通常提示晚期、预后差。本例病程被 VAP 及脓毒性休克进一步复杂化，即便已获明确诊断，仍无法启动系统治疗，凸显快速病情恶化与院内感染对治疗选择的严重限制。

临床警示：对于不明原因、反复出现且以淋巴细胞为主的胸腔与心包积液，尤其当初步无创检查不确定时，需警惕隐匿性恶性肿瘤（含胃癌）转移可能，及时完善 VATS 引导下胸膜活检及免疫组化检测，避免延误诊断。

小结

转移性胃腺癌可表现为以胸腔心包积液合并心脏压塞为首发症状的隐匿性疾病，主要表现为心胸症状时极易延误诊断。临床遇不明原因、以淋巴细胞为主的渗出性胸腔与心包积液时，尤其当初步无创检查不确定，需保持广泛鉴别诊断思维，及早考虑 VATS 引导下胸膜活检，并结合免疫组化标志物（CK7、CK20、TTF-1 等）综合判断，避免漏诊隐匿性恶性肿瘤。早期识别、精准诊断是改善这类患者预后的关键。

参考文献

Moradi M, Karimi M, Babaheidarian P, et al. Metastatic Gastric Adenocarcinoma Presenting With Pleuropericardial Effusions and Cardiac Tamponade: A Diagnostic Challenging Case Report. Respirology Case Reports. 2026; 14(7):e70676. doi:10.1002/rcr2.70676.

责任编辑：肿瘤资讯-古木
排版编辑：肿瘤资讯-古木

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