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晨间病例 2——答案解析

07月08日

整理：肿瘤资讯

上期病例

患者基本情况

男性，68岁

病史

患者因“刺激性干咳伴痰中带血1个月”就诊。胸部CT示右肺上叶近肺门处分叶状肿块，直径约4.5cm，增强后不均匀强化，伴右肺门及纵隔多发淋巴结肿大，其中 4R区淋巴结短径约2.0 cm，7区淋巴结短径约1.6 cm。头颅MRI、腹部CT及全身骨扫描未见远处转移。

既往：否认高血压、糖尿病、心脑血管疾病、COPD、肿瘤等病史，无肝炎、结核等传染病病史，无药物食物过敏史，无手术、外伤、输血史。否认疫区居留史和有害毒物密切接触史，吸烟30支x30年、少量饮酒。否认家族中有遗传病及肿瘤病史。

查体

T36.5C，P70次/min，R20次/min，BP120/75mmHg。患者发育正常、营养中等、神志清楚、查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及，左肺呼吸音略低，双肺未闻及干湿啰音，心脏律齐，心率70次/min,各瓣膜听诊区未闻及异常杂音。腹部平软，肝脾助下未触及，全腹未触及异常包块，无压痛、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱、四肢及神经系统检查未见明显异常。

辅助检查

支气管镜见右上叶支气管开口狭窄，活检病理提示：低分化非小细胞癌。免疫组化：TTF-1（+），Napsin A（+），CK7（+），P40（-），Syn（-），CgA（-），Ki-67约40%。

EBUS-TBNA：4R及7区淋巴结均见转移性肺腺癌。

NGS检测：EGFR exon19 deletion阳性，ALK/ROS1/RET/MET exon14/BRAF V600E/NTRK阴性；PD-L1 TPS 60%

答题情况

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答案解析

题目1：下列哪种药物不属于肺癌一线化疗药物?

答案：B

解析：TTF-1和Napsin A阳性支持肺腺癌，P40阴性不支持鳞癌，Syn/CgA阴性不支持神经内分泌肿瘤。因此本例最符合肺腺癌。

题目2：该患者目前的临床分期最接近？

答案：B

解析：肿瘤最大径4.5 cm，属于T2b；4R和7区纵隔淋巴结经EBUS证实转移，为N2；头颅MRI、腹部CT等未见远处转移，为M0。因此为 cT2bN2M0，IIIA期。

题目3：对该患者制定初始治疗方案前，最关键的判断是？

答案：C

解析：III期NSCLC不是一个治疗完全一致的群体。首先要通过MDT判断是否可切除，尤其是N2的范围、是否为单站或多站N2、是否bulky N2、是否能达到R0切除，以及患者能否耐受手术。本例4R和7区均阳性，属于多站N2，且为中央型近肺门病灶，临床上更倾向于不可切除或不适合直接手术。PD-L1和EGFR也很重要，但它们是在明确治疗路径后影响具体方案选择的因素。

题目4：若MDT判断该患者为不可切除III期EGFR突变肺腺癌，最合适的初始治疗策略是？

答案： B

解析：对于不可切除III期NSCLC，根治性同步放化疗仍是基础治疗。对于EGFR exon19 deletion或L858R突变患者，LAURA研究后，放化疗后未进展者应优先考虑奥希替尼巩固治疗，而不是简单套用PACIFIC模式的度伐利尤单抗。A选项的问题在于：单药TKI不能替代根治性局部治疗。C选项虽然PD-L1 TPS 60%，但EGFR突变患者对免疫单药获益有限，且不适合局部晚期根治场景。D选项对于EGFR突变、多站N2患者并非首选常规策略，尤其不应因为PD-L1高就直接选择免疫新辅助。

题目5：若该患者经MDT评估为“可切除N2”，手术R0切除后病理为pT2bN2M0，EGFR 19del阳性，术后辅助治疗更合理的是？

答案：B

解析：对于完全切除的EGFR突变IB–IIIA期NSCLC，ADAURA研究证实辅助奥希替尼可显著改善DFS并带来OS获益，已成为EGFR突变可切除NSCLC术后辅助治疗的重要标准。对于N2患者，术后含铂辅助化疗仍应考虑；之后给予奥希替尼辅助治疗更符合当前证据。免疫辅助治疗在EGFR突变患者中不是优选路径。