首页 > 文章详情

循证有例｜胃溃疡治疗无效？竟是乳腺癌胃转移伴小叶表型

07月08日

循证有例｜胃溃疡治疗无效？竟是乳腺癌胃转移伴小叶表型！

乳腺癌是全球女性癌症相关死亡的主要原因，常见转移部位包括骨、肺、肝和脑。然而，胃肠道转移，特别是胃转移，是一种罕见事件，临床发生率仅为0.2%~0.7%。其非特异性症状和异质性内镜表现常导致与原发性胃癌或良性疾病的诊断混淆。本文报道一例原发性浸润性导管癌胃转移伴小叶表型的罕见病例，梳理其诊疗全过程，探讨该类罕见转移的临床特点、诊断难点及治疗策略。

病例介绍

患者，女，51岁，因"严重腹痛，体重下降15kg，呕吐、腹泻6个月"就诊。

肿瘤病史：9年前诊断为左乳浸润性导管癌（IIIC期），行左乳根治性切除术加腋窝淋巴结清扫术。原发肿瘤为2级浸润性导管癌，伴局灶性导管原位癌成分（pT2，N16/21，M0），有淋巴血管侵犯和瘤周脂肪肿瘤沉积，手术切缘阴性。

原发肿瘤受体状态：雌激素受体阳性（70%肿瘤细胞），孕激素受体阳性（30%），HER2阴性。

既往治疗：辅助治疗包括4个周期AC方案（环磷酰胺+多柔比星）、12周紫杉醇、放疗，随后进行内分泌治疗：他莫昔芬4年，随后来曲唑3年。完成8年无复发生存随访，2024年初停用内分泌治疗。

临床检查与初步诊断

现病史：在就诊前6个月，患者按幽门螺杆菌相关胃溃疡治疗，但症状无改善。

辅助检查：

上消化道内镜：显示从胃食管连接处至胃窦部的大溃疡，边缘隆起，大弯侧硬化
下消化道内镜：发现乙状结肠严重激惹
CT检查：腹部和胸部CT显示无局部乳腺复发或腋窝肿块，肺实质、心脏、肝脏、胰腺、脾脏和肾脏均未见异常，但显示盆腔肠袢扩张伴液气平面，相关肠系膜脂肪浸润
初步处理：因幽门螺杆菌相关胃溃疡治疗失败，建议重复内镜检查

病理与免疫组化确诊

组织病理：胃溃疡活检显示2级肿瘤，伴不黏附性生长模式。

免疫组化结果（关键诊断依据）：

CK7：阳性
GATA3：阳性
雌激素受体（ER）：强阳性（90%肿瘤细胞，3+）
孕激素受体（PR）：阴性
HER2：可疑阳性（2+），但显色原位杂交（CISH）检测阴性（无HER2/neu基因扩增）
E-钙粘蛋白：表达缺失（确认小叶分化）
Ki67增殖指数：低（5%）

病理学发现：原发乳腺肿瘤为浸润性导管癌，但胃转移灶显示E-钙粘蛋白阴性的不黏附性形态，符合小叶癌特征。这可能反映了克隆进化、预存小叶亚克隆的选择，或原发肿瘤采样限制。

最终诊断：转移性乳腺癌（小叶表型）胃转移，原发肿瘤为浸润性导管乳腺癌。

诊断要点

患者无器官衰竭、其他转移部位或内脏危象证据。免疫组化谱（CK7+、GATA3+、E-cadherin-、ER强阳性、PR-、HER2 2+但CISH阴性、Ki67低）确诊为转移性浸润性小叶癌。

治疗与随访

治疗方案：基于肿瘤激素受体阳性状态，制定以下治疗计划：

全身内分泌治疗：芳香化酶抑制剂（来曲唑或阿那曲唑）
联合靶向治疗：CDK4/6抑制剂

治疗状态：患者开始系统性激素治疗，并被置于密切观察下。

讨论

流行病学与临床特征

乳腺癌胃转移的临床发生率估计为0.2%~0.7%，但尸检研究提示更高的未检出率（0.8%~18%）。在胃肠道转移中，胃是最常见部位（60%），其次为食管（12%）、结肠（11%）、小肠（8%）、直肠（7%）。

本病例的特殊性

1. 延迟发生：在原发乳腺癌诊断9年后出现转移（典型间隔为5~7年）

2. 表型转变：原发浸润性导管癌在转移过程中获得小叶表型特征

3. 症状非特异性：腹痛（最常见症状，发生率75.6%）、呕吐、腹泻、体重下降

诊断挑战与免疫组化价值

内镜表现多样性：可表现为局部肿瘤沉积（18%）、弥漫浸润（57%~73%，类似皮革胃）、或外压性改变（25%）。

关键鉴别诊断标志物：

支持乳腺来源：GATA3阳性、ER阳性（原发性胃癌通常阴性）
支持小叶分化：E-钙粘蛋白缺失（浸润性小叶癌特征）
鉴别原发性胃癌：CDX2通常阳性（本例未检测，但文献强调其鉴别价值）

表型不一致的生物学意义

原发肿瘤与转移灶之间的组织学不一致（本病例为导管癌→小叶癌）已有文献报道，可能机制包括：

克隆进化：转移过程中获得新的遗传改变
肿瘤异质性：原发肿瘤中存在未被检测到的小叶表型亚克隆
表型可塑性：肿瘤细胞在转移微环境中发生表型重编程

这一发现强调了重新活检转移灶的重要性，因为受体状态和组织学可能发生变化，影响治疗决策。

治疗策略

乳腺癌胃转移的治疗数据有限，主要基于全身治疗：

激素受体阳性肿瘤：内分泌治疗为基础，可联合CDK4/6抑制剂
化疗：用于激素受体阴性或内分泌治疗耐药者
放疗：很少使用
手术治疗：主要用于并发症处理，而非根治性治疗

预后

胃转移诊断后的中位生存期一般为10-28个月，多器官转移者预后更差。预后因素包括：

转移范围（单一vs多器官）
激素受体状态（阳性者预后相对较好）
治疗反应
无内脏危象

本病例预后评估：相对有利因素包括激素受体强阳性、Ki67低、无其他转移部位、无内脏危象。

临床警示

对于乳腺癌幸存者，即使多年后（本病例为9年）出现持续性上消化道症状，临床医生应高度警惕胃转移可能性。常规胃病治疗无效时，应及时进行内镜活检和全面的免疫组化检测。特别需要注意的是，即使原发乳腺癌为浸润性导管癌，转移灶也可能呈现不同的表型特征，这强调了重新活检转移灶以指导治疗决策的重要性。

小结

乳腺癌胃转移是一种罕见但重要的临床事件，可能伴有原发与转移灶之间的表型不一致。临床遇乳腺癌病史患者出现不明原因胃肠道症状时，需结合内镜、影像学及全面的免疫组化检测综合判断。准确的诊断依赖于对转移灶的病理和免疫表型分析，这对于制定个体化全身治疗策略、避免不必要的手术干预至关重要。多学科协作是管理此类复杂病例的关键。

参考文献

Khazeam N, Khouri LI, Alajlani MO, Al-Bitar A. Gastric Metastasis with Lobular Phenotype from a Primary Invasive Ductal Breast Carcinoma: A Case Report. Case Rep Oncol. 2026;19(1):815-822. doi:10.1159/000552180.

责任编辑：Amiee
排版编辑：Amiee