BOC 2026丨贡铁军教授：三药升级四药、免疫治疗前移，MM一线治疗走向风险分层与MRD指导

贡铁军教授作多发性骨髓瘤专场报告

在适合ASCT的NDMM中，硼替佐米+来那度胺+地塞米松（VRd）曾通过SWOG S0777研究奠定标准诱导治疗的基础。随着CD38单抗进入一线，四药方案逐渐成为重要方向。GRIFFIN研究率先提示，在VRd基础上加入达雷妥尤单抗组成D-VRd（达雷妥尤单抗+VRd），可在诱导和巩固后带来更高的严格完全缓解（sCR）率和MRD阴性率。

PERSEUS研究进一步提供了关键证据。该III期研究比较D-VRd与VRd方案，结果显示，D-VRd组4年PFS率为84.3%，高于VRd组的67.7%；疾病进展或死亡风险降低58%（HR=0.42，P<0.001）。这一结果提示，在适合移植NDMM中，四药联合不仅可以提高MRD阴性率和PFS率，也提示更持久疾病控制的可能。

PERSEUS研究：D-VRd组4年PFS率为84.3%，VRd组为67.7%

以艾沙妥昔单抗（Isatuximab，Isa）联合VRd形成的Isa-VRd为代表，CD38单抗四药方案也在适合移植人群中取得进展。GMMG-HD7研究中，Isa-VRd诱导治疗后MRD阴性率为50.2%，高于VRd组的35.6%（P=0.00017）；移植后总体MRD阴性率分别为66.2%与47.7%（P<0.0001）。在随后包含维持治疗的分析中，Isa-VRd相关路径较VRd路径显示出PFS改善趋势，并促使相关方案进入指南推荐体系。

对于需要更高缓解深度的患者，Isa-KRd（艾沙妥昔单抗联合KRd；KRd为卡非佐米+来那度胺+地塞米松）也显示出进一步强化的可能。IsKia研究显示，中位随访21个月时，Isa-KRd组在不同治疗节点的MRD阴性率均高于KRd组；在10^-6灵敏度下，巩固治疗后MRD阴性率为67%vs48%（OR=2.29，P<0.001）。在伴有2个及以上高危细胞遗传学异常的患者中，Isa-KRd的获益尤为明显，提示四药方案可为超高危人群提供更强的初始疾病控制。

IsKia研究：Isa-KRd在诱导、ASCT后及巩固后均提高MRD阴性率

此外，GMMG-CONCEPT研究聚焦高危MM患者，在包括适合和不适合ASCT患者的研究设计中，Isa-KRd路径取得较高MRD阴性率，并显示中位PFS可达72.8个月。结合NCCN 2026 V1更新，Isa-VRd已被列为造血干细胞移植候选者初始治疗的优选方案之一，Dara/Isa-KRd也被纳入推荐方案，提示四药联合在适合移植NDMM中的地位仍在持续上升。

在四药诱导治疗持续提高缓解深度的背景下，巩固治疗的核心问题随之变化：当诱导后已达到深缓解，是否仍需ASCT？如果采用CAR-T作为巩固方式，能否在部分患者中替代ASCT？报告指出，这一问题正由多项III期研究正面回答。

CARTITUDE-6研究以标准诱导后患者为对象，比较ASCT后维持治疗与CAR-T治疗后观察或短期维持的路径，主要终点包括PFS和持续MRD阴性完全缓解。KarMMa-9研究也采用类似思路。若CAR-T路径在PFS上显示更优结果，ASCT在年轻及高危NDMM中的位置可能被重新定义；若两者疗效相当，则治疗选择将更依赖患者风险、毒性偏好、医疗资源和经济可及性。

CARTITUDE-6研究设计：探索CAR-T作为ASCT替代巩固治疗方式

维持治疗方面，来那度胺仍是适合移植NDMM维持治疗中的核心药物。NCCN推荐中，来那度胺单药维持仍处于核心位置，达雷妥尤单抗+来那度胺、卡非佐米+来那度胺等联合方案也为特定风险人群提供了更多选择。

进一步看，BsAb或T细胞衔接器相关药物也开始进入维持治疗研究。MajesTEC-4研究评估Teclistamab（Tec）±来那度胺作为NDMM患者ASCT后维持治疗的安全性和有效性。初步结果显示，所有纳入队列在维持期间缓解深度进一步提高，≥CR率可由ASCT后25.0%～37.6%提升至维持期间90%以上。虽然仍需更长随访与安全性观察，但这一探索提示，维持治疗未来可能不再只是“长期给药”，而是服务于MRD持续阴性和治疗强度动态调整。

对于不适合ASCT的NDMM患者，达雷妥尤单抗+来那度胺+地塞米松（Dara-Rd）基于MAIA研究形成了重要的一线治疗基础。报告中数据显示，中位随访64.5个月时，Dara-Rd组中位PFS为61.9个月，显著长于Rd组的34.4个月（HR=0.55，P<0.0001）。在中位随访89.3个月时，Dara-Rd组中位总生存期（OS）达到90.3个月，Rd组为64.1个月，死亡风险降低33%（HR=0.67，P<0.0001）。

Dara-Rd的特点在于长期随访数据较成熟，并采用持续治疗策略，但报告也提醒，持续用药需要面对长期毒性、耐药和经济负担等现实问题。与此同时，虽然MRD阴性率较既往方案已有提升，但仍有相当比例患者难以达到深度缓解，这也为四药方案前移提供了临床需求。

MAIA研究：Dara-Rd显著延长中位PFS和OS

IMROZ研究比较Isa-VRd与VRd/Rd路径，用于不适合移植NDMM患者。结果显示，Isa-VRd组5年PFS率为63.2%，VRd组为45.2%（HR=0.60，P<0.0001）；总体缓解率、≥非常好的部分缓解（VGPR）率以及MRD阴性率均显示改善。基于IMROZ研究，NCCN 2025 V1已将Isa-VRd纳入不适合移植患者的一线优先推荐方案，尤其适用于80岁以下、非虚弱患者。

CEPHEUS研究则进一步评价D-VRd在不适合移植或延迟移植NDMM中的价值。D-VRd组≥完全缓解（CR）率为81.2%，显著高于VRd组的61.6%（OR=2.73，P<0.0001）；在10^-6灵敏度下，MRD阴性率为46.2%，高于VRd组的27.3%（OR=2.24，P=0.0001）。NCCN 2026 V1也将D-VRd纳入延迟移植或不适合移植患者初始治疗的优选方案，显示不适合移植患者的治疗策略正在由“三药持续治疗”走向“四药诱导+持续治疗”的新阶段。

CEPHEUS研究：D-VRd组≥CR率与MRD阴性率均高于VRd组

报告中，贡铁军教授以当前治疗模式与未来模式的对比指出，MM一线治疗正在由传统的诱导、ASCT、维持和复发后治疗，逐步走向更强调初治风险分层和治疗深度的策略。对于高危或超高危患者，治疗目标不再局限于获得初始缓解，而是更早达到并维持MRD阴性。

CARTITUDE-5研究正在探索VRd+CAR-T用于初诊不适合移植MM；FastCAR研究评估靶向BCMA/CD19的CAR-T疗法在高危NDMM中的安全性和疗效。报告数据显示，FastCAR长期随访中，总缓解率（ORR）为100%，sCR率为97%，10^-6灵敏度下MRD阴性率为100%；中位随访36.5个月时，3年PFS率和3年OS率均为89.2%。这些早期结果提示，CAR-T前移或可帮助高危人群获得更深缓解，但仍需在更大样本和随机研究中验证其长期获益、安全性与可及性。

FastCAR研究：BCMA/CD19 CAR-T在高危MM中显示较高缓解深度

针对老年、虚弱或不适合移植患者，CAREMM-001和CAREMM-002等研究探索BCMA CAR-T一线治疗的可行性。CAREMM-001纳入老年骨髓瘤患者，治疗后总缓解率（ORR）为100%，CR率由回输前33.3%升至末次随访94.4%，NGF-MRD阴性率达到100%；安全性方面，细胞因子释放综合征（CRS）多为1～2级，免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）发生率为5.6%，总体可管理。CAREMM-002在不适合移植浆细胞白血病患者中也显示出较高缓解率与MRD阴性率。

BsAb方面，多项双特异性T细胞衔接器（BiTE）/T细胞衔接器（TCE）研究显示出前移潜力。MagnetisMM-6中，Elranatamab联合达雷妥尤单抗和来那度胺用于不适合移植NDMM，获效较快，中位获效时间为1.5个月；截至更新分析，ORR达到97.3%，≥CR率为67.6%。TecLille研究评估Tec-Dara方案用于不适合移植NDMM，4周后≥VGPR率为79%，治疗期间评估的≥VGPR率达到100%，6个月MRD阴性率在可评估样本中为100%。这些数据共同提示，T细胞重定向治疗正逐步从复发难治阶段向初治场景延伸，但仍需要关注感染、血液学毒性、给药便利性以及长期管理成本。

综合本场报告，MM一线治疗的核心变化可以概括为三点：第一，三药方案正在被四药方案重新定义，CD38单抗联合VRd/KRd使更多患者在治疗早期达到深度缓解；第二，ASCT仍是重要治疗支点，但其位置正受到CAR-T和更强诱导方案的重新检验；第三，MRD不再只是疗效评价指标，而可能进一步参与治疗决策，帮助医生判断是否需要强化、降阶或停止治疗。

对于高危患者，未来可能更强调基于风险分层的个体化免疫联合策略，即结合患者预后特征选择更强化的诱导、CAR-T或双抗组合，以尽早控制不良预后因素。对于标准风险患者，则可能有更多路径选择：优化单抗联合方案、在达到一定缓解深度后以BsAb替代ASCT作为巩固，或通过MRD监测决定治疗强度。报告最后强调，免疫治疗正逐步成为MM一线治疗探索的重要组成部分，下一阶段的关键不再是“是否成为一线”，而是“如何成为一线，以及与哪些既有方案合理组合”。