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方勇教授：关注肺癌骨转移全程管理、规范无症状骨转移诊疗

07月11日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

骨骼是肺癌最常见的远处转移部位之一，肺癌骨转移不仅易引发病理性骨折、脊髓压迫等严重骨相关事件（SREs），大幅降低患者生活质量，还会显著影响疾病预后，影响患者生存与缓解。随着晚期肺癌患者生存期不断延长，骨转移的临床诊疗与全程管理愈发受到重视。为此，【肿瘤资讯】特邀浙江大学医学院附属邵逸夫医院方勇教授，围绕当前肺癌骨转移诊疗现状、未被满足的临床需求、骨靶向药物临床应用、获益与安全平衡、多学科协作及未来发展方向等核心问题展开深度解读，分享前沿临床理念与实践经验。

方勇

博士、主任医师

浙江大学医学院附属邵逸夫医院
肿瘤内科科室副主任
浙江省抗癌协会青年理事会秘书长
杭州临床肿瘤研究会副秘书长
浙江省抗癌协会肿瘤内科专业委员会主委
浙江省抗癌协会多原发及不明来源肿瘤专业委员会候任主任委员
浙江省肿瘤靶向治疗技术指导中心副主任
浙江省数理医学会肿瘤精准诊疗专业委员会主任委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）理事
中国临床肿瘤学会（CSCO）射频消融专业委员会副主任委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）抗肿瘤安全管理委员会委员
中国抗癌协会(CACA)多原发及不明来源肿瘤（CMUP）副主委
中国抗癌协会(CACA)靶向治疗专业委员会委员
中国抗癌协会（CACA）肿瘤微创治疗专业委员会消融治疗分会常委
中国医药教育协会肿瘤免疫专业委员会常委
中初保基金会基层肿瘤防治专业委员会副主委
中初保基金会胸部肿瘤精准治疗专业委员会副主委

现状剖析：肺癌骨转移诊疗进展与现存临床痛点

骨是肺癌最常见的远处转移部位之一，骨转移的有效管理直接关系到患者的生存质量和生存期。能否请您谈谈当前肺癌骨转移诊疗领域的整体现状？当前肺癌骨转移的诊疗仍面临哪些未被满足的临床需求？

方勇教授：骨骼是肺癌远处转移的主要靶器官之一，发生率约为30%~40%^[1]。随着晚期肺癌患者生存期的不断延长，骨转移的检出率及无症状患者比例持续上升。一旦发生骨转移，患者极易出现病理性骨折、脊髓压迫等SREs，这不仅严重影响患者的生活质量，更与较差的生存预后直接相关。流行病学调查显示，伴有同时性骨转移的肺癌患者中位生存时间仅为11.53个月^[2]。

诊断层面，临床骨转移初筛常采用骨扫描（ECT)，并以CT、MRI、PET-CT等影像学检查辅助确诊。由于骨转移的复杂性，通常单一方法学的检查无法明确骨转移尤其是无症状骨转移的诊断，常规影像学检查对已形成明显骨质破坏的病灶可以直观看到，但无症状转移病灶通常更加隐匿，缺乏进一步检查，导致相关病灶难以被早期识别，可能引发漏诊、晚诊，因此明确患者骨转移的诊断仍需多方法学综合评估，如进行CT检查时关注CT骨窗结果，进行更精准的评估。

治疗层面，目前的核心治疗模式为MDT多学科综合管理，涵盖全身系统治疗、骨靶向药物、局部干预及支持治疗几个维度。全身治疗以靶向治疗、免疫治疗及化疗为基础。临床常用的骨靶向药物主要包括地舒单抗和双膦酸盐，肺癌骨转移确诊后无论是否有症状都应立即进行骨靶向药物治疗。局部治疗包含骨放疗与骨手术等。值得关注的是，目前全程管理与精准分层理念逐步成为主流。

然而，肺癌骨转移的诊疗仍存在众多未被满足的临床需求。其中最亟需解决的就是临床医生对骨转移重视程度不足和骨靶向药物应用不规范。骨转移不仅会引起SRE、严重影响患者的生活质量，更会对全身系统治疗（尤其是免疫治疗）产生不良影响，影响患者总生存期。然而临床医生往往将骨转移视为“局部症状问题”，而未将其视作全身系统治疗的关键部分，从而错失骨转移早期管理的关键窗口期，导致不规范的骨转移管理。由于重视程度不够，临床也往往存在骨靶向药物应用不规范的现象，无论是用药时机滞后，提前停药，还是用药频率和用药间隔不规范，都可能导致患者SRE发生风险升高、骨转移未能得到妥善管理，最终影响患者生存治疗与整体预后。

药物精讲：地舒单抗临床价值与长期用药安全管控

以地舒单抗为代表的骨靶向药物，深刻改变了肺癌骨转移的治疗格局。能否请您结合多年的临床经验，深入谈谈地舒单抗的临床应用价值？在长期应用骨靶向药物的过程中，临床医生应如何系统性地平衡骨相关事件（SRE）的预防获益与潜在安全性风险？

方勇教授： 早在 2013 年，我们就参与了地舒单抗的骨转移相关临床研究，自此地舒单抗逐步成为临床一线常用骨靶向药物。作为靶向RANKL的全人源单克隆抗体，地舒单抗从信号通路源头抑制破骨细胞的活化与增殖，有效阻断骨破坏进程。地舒单抗不仅在延迟和预防SRE方面作用确切，更在骨转移患者的全程治疗中具有重要价值。

2026 CSCO非小细胞肺癌（NSCLC）和（SCLC）指南对肺癌骨转移患者的诊疗理念也进行了全面更新，共同确立了"以系统治疗联合骨靶向药物为基石、必要时个体化辅以局部治疗"的全程管理新范式，并将地舒单抗列为骨转移治疗的Ⅰ级推荐。具体而言，NSCLC指南新增骨靶向药物独立章节，明确骨靶向药物的应用不应以症状为依据，并将诊疗推荐从既往聚焦局部孤立骨转移病灶的处理，扩展为覆盖全病程的全程管理。SCLC指南则完善了骨转移治疗相关板块，首次明确骨转移治疗不应再以症状为分水岭，无症状骨转移同样需要规范化的早期干预。此次更新标志着我国肺癌骨转移诊疗理念正式从"被动对症管理"迈向"主动全程管理"。

依据最新的CSCO指南的推荐，对于确诊肺癌骨转移的患者，无论是否存在骨痛症状，均应尽早启动骨靶向治疗，切勿等到SRE发生后才被动补救。但在长期应用骨靶向药物时，系统性地平衡获益与安全性风险至关重要。临床医生应重点做好以下防范措施^[3]：

第一，关注治疗期间口腔健康。建议在使用骨靶向药物前进行全面的口腔检查，如需拔牙等有创牙科治疗，必须待创口初步愈合后（通常4-6周）再启动骨靶向治疗。用药期间应尽量避免侵入性牙科手术，并每半年进行一次口腔复查，全程管理口腔健康，降低药物相关性颌骨坏死（MRONJ）的发生风险。第二，防范低钙血症。用药期间应常规补充钙剂（每天≥500mg）和维生素D（每天≥400 IU），并定期密切监测血清钙或钙离子水平。

尽管临床医生在骨靶向药物用药期间需要关注这些不良事件，但这些不良事件均发生率较低且经过科学管理完全可防可控，因此临床实践中无需因过度顾虑不良反应而缩减规范疗程。

前沿探索：骨靶向联合系统治疗新趋势与MDT综合策略

靶向治疗、免疫检查点抑制剂和双抗ADC等新型系统性治疗不断重塑肺癌治疗格局，您对骨靶向治疗与精准系统治疗的深度整合有何前瞻性展望？MDT协作模式是当下较为推崇的一种诊疗模式，请问在这一模式下，肺癌骨转移的治疗策略应如何制定？

方勇教授：在肺癌多样化治疗的今天，骨靶向治疗与精准系统治疗的深度整合，是未来肺癌迈入长生存时代的重要发展趋势，其中骨靶向药物与免疫检查点抑制剂（ICIs）的协同的研究最多也最深入。骨转移的发生机制中，RANK与RANKL 信号通路起重要作用，肿瘤细胞分泌甲状旁腺激素相关肽，促进成骨细胞表达过量RANKL，与破骨细胞前体细胞上的受体RANK结合，激活破骨细胞的分化、成熟和活化，促进骨质破坏和溶解；骨质溶解释放出促进肿瘤生长的因子，形成“恶性循环”^［4］。过度活化的破骨细胞会向血液中释放一种名为骨桥蛋白（OPN）的外泌蛋白，OPN进入循环后，会远程抑制骨外病灶（如原发灶或肝、肺转移灶）中对抗肿瘤至关重要的前体耗竭CD8+ T细胞（Tpex），从而导致全身免疫治疗的耐药与失效^[5]。基于这一机制，RANKL抑制剂地舒单抗不仅能从源头抑制骨破坏，还能助力全身免疫调节，逆转骨转移导致的骨外免疫抑制，恢复免疫应答，改善患者免疫治疗的缓解与生存，最终实现骨骼局部保护与全身肿瘤控制的双重获益。总之，随着精准系统治疗的持续迭代升级，骨靶向治疗已从辅助对症用药跃升为精准抗肿瘤全程不可或缺的基础用药，二者的深度整合代表着未来肺癌骨转移治疗的主流方向。

在多学科综合治疗（MDT）协作模式下，肺癌骨转移的治疗策略应由肿瘤内科、放疗科、骨科、影像科、核医学科、疼痛科、药剂科、营养与康复科等多科室协同进行。肺癌骨转移的治疗策略应遵循“个体化、综合性”的原则。治疗策略的制定应包括以下几个维度：首先，必须坚持以肺癌的全身系统性治疗为基石；其次，无论患者是否有症状，一旦确诊骨转移，应尽早联合地舒单抗等骨靶向药物进行全程、规范的骨靶向治疗；最后，根据患者的局部症状和病灶特点，适时引入放疗、外科手术或介入消融等局部干预手段，以缓解骨痛、解除神经压迫并恢复骨骼机械稳定性。与此同时，还应重视规范的阶梯镇痛治疗与心理支持。总之，依托MDT多学科协作模式，能够有效打破科室壁垒，实现分层施治、急慢分治、标本兼顾，真正达成延长患者生存、降低骨相关事件发生率、全面改善晚期肺癌患者生活质量的最终临床目标。

参考文献

[1] 中国临床肿瘤学会非小细胞肺癌专业委员会. 肺癌骨转移临床诊疗路径专家共识(2025版)[J]. 中华肿瘤杂志, 2025, 47(12): 1152-1165.
[2] 支修益, 王洁, 刘伦旭, 赵军, 等. 中国肺癌骨转移临床诊疗指南(2024版)[J]. 中国胸心血管外科临床杂志, 2024, 31(5): 643-653.
[3] 中国医师协会肿瘤医师分会乳腺癌学组, 中国抗癌协会国际医疗交流分会. 骨改良药物用于恶性肿瘤骨转移治疗的安全性共识(2024版)[J]. 中华肿瘤杂志, 2024, 46(7): 637-645.
[4] Peters S, Clézardin P, Márquez-Rodas I, et al. The RANK-RANKL axis: an opportunity for drug repurposing in cancer?[J]. Clin Transl Oncol, 2019, 21(8):977-991. DOI: 10.1007/s12094-018-02023-5.
[5] Cheng JN, Jin Z, Su C, et al. Bone metastases diminish extraosseous response to checkpoint blockade immunotherapy through osteopontin-producing osteoclasts. Cancer Cell. 2025;43(6):1093-1107.e9.

责任编辑：肿瘤资讯-明小丽
排版编辑：肿瘤资讯-WJH

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