骨转移是乳腺癌患者诊疗过程中需要重点关注的问题之一。对于乳腺癌患者而言，骨骼系统检查不仅关系到初诊分期判断，也会直接影响后续治疗策略制定和随访管理。尤其是在不同分期、不同分子分型患者中，骨转移发生风险并不完全相同，如何在初诊阶段合理启动骨转移相关检查，如何在治疗后随访中根据症状和实验室指标把握复查时机，如何理解骨扫描、CT加骨窗、MRI及PET-CT等不同影像学检查的临床价值，都是临床实践中非常常见而关键的问题。围绕乳腺癌骨转移相关检查的启动时机、随访原则及影像学评估价值，【肿瘤资讯】特邀四川省肿瘤医院李俊杰教授结合临床实践进行深入解读。
四川省肿瘤医院乳腺科副主任兼二病区主任
成都市抗癌协会乳腺癌专委会候任主委
四川省医师协会乳腺专业青委会副主委
四川省抗癌协会肿瘤整形专委会副主委
四川省医学会乳腺病学专业委员会常委
四川省抗癌协会乳腺癌专委会常委
四川省优生托育协会生育力保护分会常委
四川省肿瘤性疾病质控中心乳腺专家组委员
四川省预防医学会乳腺疾病预防与控制分会委员
中国妇幼健康研究会乳腺癌防治研究专委会委员
中国人体健康科技促进会肿瘤个体化精准医疗专业委员会委员
韩国庆北国立大学访问学者
《肿瘤预防与治疗》杂志青年编委
初诊阶段应重视骨骼系统基线评估，分期分型与临床风险共同决定检查时机
李俊杰教授：骨骼系统检查是乳腺癌患者诊疗过程中非常重要的一项检查。对于骨转移相关检查的启动时机，指南中其实相对比较明确。一般来说，对于分期相对较晚、肿瘤负荷较重的患者，需要积极进行骨骼系统评估。具体到分期而言，很多指南会提示在II B期以后进行相关检查。
但在临床实践中，这一标准相对比较笼统。因为不同分子分型乳腺癌患者，发生不同部位转移的风险并不完全一样。对于Luminal型患者而言，骨骼系统转移风险相对更高，因此在这类患者中，我们往往会更加积极地进行骨骼系统检查。循证医学证据显示，在乳腺癌骨转移患者中，相较于唑来膦酸，地舒单抗在头对头III期研究中可使首次SRE发生风险降低18%，并使首次及后续多次SRE风险降低23%。
事实上，我们在临床工作中也会发现，一些很早期的患者，即使是I期患者，哪怕没有出现任何淋巴结转移，也可能出现骨转移。从机制上看，这一点也可以理解。因为淋巴系统转移路径和血液系统转移路径并不一样，骨骼系统转移基本上是通过血液循环系统发生的。因此，有时会出现淋巴结阴性、但骨骼系统已经出现转移的情况。
在我们中心的临床统计中，每年也会发现有一定比例的I期乳腺癌患者存在骨骼系统转移。因此，在我们的临床工作中，即使是早期患者，甚至是I期患者，只要是浸润性乳腺癌，我们也会建议积极进行骨骼系统检查。
对于初筛方式而言，骨骼系统检查通常会采用骨扫描。但需要强调的是，骨扫描异常并不代表一定存在骨转移。有时骨扫描提示局部放射性浓聚，可能与炎症、骨质增生、外伤，或者骨折愈合阶段等因素有关。因此，一旦骨扫描出现异常，我们通常会启动第二影像学检查进行复诊和确认，例如MRI或CT加骨窗。具体选择MRI还是CT结合骨窗，需要根据病灶所在部位进行判断。
随访阶段强调基线判断，症状变化与实验室指标异常是再次检查的重要提示
李俊杰教授：在治疗后的随访阶段，我认为首先要强调的是基线检查非常重要。即使是非常早期的患者，如果初诊时没有完成明确的基线评估，那么一旦治疗过程中出现相关症状，或者实验室检查指标异常，我们就很难判断骨骼系统问题究竟是初始阶段已经存在，还是后续治疗过程中出现的新变化，也难以准确判断当前治疗方案是否有效。
如果患者基线检查没有问题，后续随访中通常会根据临床症状和实验室指标来决定是否需要再次进行骨骼系统检查。一般来说，如果病情比较平稳，患者分期较早，骨骼系统再次筛查的间隔可以适当拉长，例如一到两年。
但如果患者在治疗过程中出现相关提示，就需要更加积极地进行复查。比如在没有明确诱因、没有明确外伤的情况下出现骨痛，尤其是持续性疼痛并逐渐加重；或者实验室检查中出现血钙升高、碱性磷酸酶进行性升高，这些情况都可能提示需要进一步评估骨骼系统。当然，这并不是说只要血钙或碱性磷酸酶升高，就一定存在骨转移，而是说这些变化会提示我们应更加积极地进行再次筛查。
此外，在随访过程中还需要特别注意鉴别诊断。相当一部分Luminal型乳腺癌患者会接受内分泌治疗，而一些内分泌药物，特别是芳香化酶抑制剂，可能导致肌肉骨骼疼痛。这类疼痛与骨转移相关疼痛在表现上有所不同。芳香化酶抑制剂相关肌肉骨骼症状往往是全身性的，常伴有晨僵，或者在久坐、久躺、固定姿势较长时间后，起身时出现关节僵硬。
而如果患者没有明确原因，在某一个固定部位出现较剧烈疼痛，或者疼痛持续、逐渐加重，那么我们就会建议针对相应部位进行检查，或者开展全身骨骼系统扫描，以排除骨转移可能。
还有一些患者，尤其是涉及脊柱系统的症状时，需要进一步区分疼痛究竟是由肿瘤骨转移引起，还是由常见良性病变导致，例如椎间盘突出、小关节病变、脊髓或神经根受压等。只有明确诊断之后，我们才能在整个治疗过程中制定相对准确的下一步方案。
骨扫描适合初筛，第二影像学检查有助于明确异常性质
李俊杰教授：对于骨骼系统检查，临床工作中基线初筛大部分会采用骨扫描。当然，也有部分患者会进行PET-CT或PET-MRI等全身骨骼系统检查。但从经济学角度来看，骨扫描价格相对更低，也更容易应用。因此，在我们的临床实践中，绝大多数患者仍以骨扫描作为初筛手段。
骨扫描最大的优点是敏感性较好。所谓敏感性高，就是它发现问题非常敏感。即便是炎症、骨折或者其他引起骨代谢活跃的情况，只要局部出现放射性浓聚，骨扫描就可能给出提示。骨转移也会表现为放射性浓聚，因此骨扫描对于发现可疑骨骼异常非常有价值。
但另一方面，骨扫描的特异性相对较差。也就是说，当骨扫描提示某个部位存在放射性浓聚时，并不一定代表这个部位就是骨转移。炎症、骨质增生、外伤、骨折愈合期等情况，都可能出现类似表现。因此，在骨扫描发现可疑异常后，我们通常会针对可疑部位进行第二影像学检查，包括CT加骨窗、MRI或PET-CT等，以进一步明确异常性质。
第二影像学检查的选择，需要结合病灶部位和临床问题。一般来说，如果怀疑脊柱系统病变，或者局部软组织与骨转移病灶关系较密切，MRI具有较好的价值；如果病灶位于肋骨、扁骨等部位，CT结合骨窗可能更适合用于明确骨质破坏或骨结构改变。因此，不同检查方式并不是简单替代关系，而是应根据不同部位和不同诊断目的合理选择。
必要时结合病理活检和实验室指标，综合判断骨转移诊断
李俊杰教授：如果希望从医学上更加明确地确认骨转移，理论上需要对可疑骨组织进行穿刺活检。当然，骨转移部位穿刺活检相对复杂。一方面，骨病灶定位有时较困难；另一方面，穿刺获得组织标本后，病理科后续诊断也比软组织病灶更加复杂。因此，在临床实践中，我们通常是在骨扫描发现可疑部位后，再通过第二影像学检查进一步明确。如果第二影像学检查，如MRI或CT结合骨窗等结果支持骨转移，那么临床上就可以据此做出诊断。当然，如果第二影像学仍不能明确，为了保证临床诊疗准确性，我们也会进一步考虑骨骼系统穿刺活检。
除了影像学检查，一些实验室指标也可以作为综合判断的佐证。例如血钙升高、碱性磷酸酶升高，或者肿瘤标志物升高，都可能提示疾病进展或转移风险。近年来，一些液体活检方式，包括循环肿瘤细胞（CTC）、循环肿瘤DNA（ctDNA）等，也可以作为综合判断患者病情是否存在转移征象的辅助信息。
此外，骨转移有时会伴随其他脏器转移，例如颅脑、肺、肝或淋巴结转移。如果其他部位也存在转移病灶，那么这些信息也可以作为综合判断骨转移可能性的依据。
因此，乳腺癌骨转移的诊断不能单纯依赖某一个检查结果，而是需要结合分期分型、临床症状、实验室指标、骨扫描结果、第二影像学检查以及必要时的病理活检进行综合判断。只有这样，才能更准确地识别骨转移，合理安排随访和治疗策略，最终为患者提供更加规范、精准的全程管理。
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