局部晚期低位直肠癌的治疗目标已从单纯追求肿瘤根治转向兼顾肿瘤清除、器官保留和功能保全。传统新辅助治疗方案的病理完全缓解（pCR）率不足30%，且对于占绝大多数的MSS/pMMR型患者，免疫检查点抑制剂单药治疗不敏感。放疗与免疫治疗的协同作用为突破这一困境提供了新思路。
本期由天津市人民医院的郑昆明教授带来三例斯鲁利单抗联合短程放疗（SCRT）及CAPOX方案新辅助治疗的低位直肠癌病例。三例患者均获得显著肿瘤退缩，且后续处理方式各有不同：病例1因患者拒绝手术而接受维持治疗，病例2接受经肛局部切除术，病例3接受全直肠系膜切除术（TME）。天津市人民医院的徐靖教授进行深度点评，旨在通过真实世界病例，结合现有循证医学证据，探讨新辅助治疗及个体化后续管理策略的可行性与考量因素。
天津市人民医院普通外科主治医师
天津市整合医学学会胃肠道肿瘤急腹症专委会委员
天津市精准医疗学会肿瘤多学科MDT专业委员会委员
病例1：临床完全缓解后拒绝手术，行维持治疗
患者基本情况
女性，66岁。主诉“便血2月余”。ECOG 0分。初诊时间：2025-12-18。
现病史
患者于入院前2月余无明显诱因出现大便带血，色暗红，每日排便1～2次。3天前于外院肠镜检查提示“直肠肿物”，病理回报为“（直肠）中分化腺癌”。为求进一步治疗就诊于我院。
治疗前影像学检查
肠镜示距肛缘3cm处菜花样隆起溃疡型肿物，质脆易出血。病理活检为腺癌，免疫组化提示pMMR型（MLH1+、MSH2+、MSH6+、PMS2+）。
MRI示直肠下段病变，下端距肛缘约4.0cm，病变长度约2.7cm，侵犯肌层，外壁欠光滑，直肠系膜内及直肠上动脉走行区可见4个以上短径＞5mm淋巴结；环周切缘（-）；壁外血管侵犯（-）。
直肠超声示肿物局部侵出肌层约0.6cm，周围系膜内见一肿大淋巴结。
增强CT示直肠下段肠壁局限性增厚呈肿物状，受累长度约4.0cm，肠周多发淋巴结，大者短径约0.5cm。考虑直肠癌。
诊断：低位直肠恶性肿瘤（cT3N1-2M0），pMMR。
新辅助治疗方案
短程放疗（25Gy/5次）联合4周期斯鲁利单抗（300mg d1）及CAPOX方案（奥沙利铂200mg d1 + 卡培他滨1.5g bid po d1-14）。
疗效评估
CT示直肠下段肠壁稍增厚，直肠系膜及双侧盆壁未见增大淋巴结。
MRI示，DWI图未见确切高信号，癌灶皱缩（yT1/2N0， mrTRG 1/2级）。
肠镜提示原肿物位置肿物消失，仅见黏膜皱缩，活检病理示“黏膜慢性炎症”。
疗效判断：达到临床完全缓解（cCR）。
后续处理与维持治疗
患者拒绝接受根治性手术或经肛局部切除术。结合患者意愿，“采用斯鲁利单抗联合卡培他滨”（斯鲁利单抗300mg d1，卡培他滨1.5g bid po d1-14）进行维持治疗。短程放疗联合化疗和免疫治疗较高的CR率为非手术管理提供了信心。
病例2：显著退缩后行经肛局部切除术
患者基本情况
女性，58岁。ECOG 0分。初诊时间：2025-10-29。
现病史
患者于入院前1周余因“间断腹胀腹痛1月余，便血半月”就诊于外院。肠镜检查提示“直肠癌、内痔”，病理示“腺体高级别上皮内瘤变，灶性癌变”。完善检查后诊断为直肠恶性肿瘤（cT4aN1bM0 IIIB期）、淋巴结继发恶性肿瘤。患者腹痛及便血症状较前减轻，但仍伴腹痛及大便形状变细。为求进一步治疗就诊于我院。
治疗前影像检查
肠镜示距肛缘2cm处菜花样隆起溃疡型肿物。病理活检为腺癌，pMMR型。外院CT/MRI报告提示cT4aN1bM0，伴淋巴结转移（原影像资料无法获取，仅可获取报告）。
诊断：直肠恶性肿瘤（cT4aN1bM0 IIIB期）；淋巴结继发恶性肿瘤。
新辅助治疗方案
短程放疗（25Gy/5次）联合4周期斯鲁利单抗（300mg d1）及CAPOX方案（奥沙利铂200mg d1 + 卡培他滨1.5g bid po d1-14）。
疗效评估
治疗后MRI示，DWI图可见局灶性高信号，癌灶皱缩（yT1/2N0，mrTRG 1/2级）；肠镜显示原直肠肿物明显皱缩，活检病理示“肠黏膜慢性炎细胞浸润，未见肿瘤组织”，免疫组化CK（-）、Ki67（-）、P53（-）；CT示直肠未见确切肿物。
后续处理
患者接受经肛局部切除，术后病理证实肠壁组织未见肿瘤成分，达pCR，这一策略平衡了肿瘤根治与肛门功能保留的需求。
病例3：显著退缩后行TME及预防性造口
患者基本情况
男性，74岁。ECOG 0分。初诊时间：2025-11-29。既往有高血压病史，口服药物治疗。
现病史
患者于入院前1月余出现排便习惯改变、黑便、腹痛腹胀，症状进行性加重。外院肠镜及病理提示“（距肛缘5cm）少许中分化腺癌，伴高级别上皮内瘤变”。为求进一步治疗就诊于我院。
治疗前影像检查
肠镜示距肛缘3cm处菜花样隆起溃疡型肿物，质脆易出血。病理活检为腺癌，免疫组化提示pMMR型。
直肠超声示距肛缘约4.9～10.5cm处直肠后壁低回声实性肿物，范围约占肠壁近一周，肿物局部侵出直肠壁外约0.6cm，周围系膜内见一肿大淋巴结。
增强CT示直肠下段肠壁不规则增厚呈肿物状，长径约5.0cm，明显强化，肠腔狭窄，外壁毛糙，病变肠周及直肠上动脉走行区可见2个短径＞5mm淋巴结。
MRI示直肠下段病变，下端距肛缘约4.0cm，病变长度约5.0cm，侵出外膜，直肠系膜内及直肠上动脉走行区可见2个短径＞5mm淋巴结，环周切缘（-），壁外血管侵犯（-）。
诊断：低位直肠恶性肿瘤（cT3N1M0），pMMR。
新辅助治疗方案
短程放疗（25Gy/5次）联合4周期斯鲁利单抗（300mg d1）及CAPOX方案（奥沙利铂200mg d1 + 卡培他滨1.5g bid po d1-14）。
疗效评估
治疗后MRI示，DWI图局部可见高信号，下段癌灶缩小，mrTRG 2级；增强CT示肿物长径缩小至4.3cm，肠周及直肠上动脉走行区淋巴结转为阴性（yT3N0）；肠镜示溃疡性肿物较前明显皱缩，活检病理示“仅见肠黏膜组织充血、水肿伴慢性炎细胞浸润，未见癌组织”。
疗效判断：直肠癌新辅助治疗后，癌灶皱缩（yT3N0-1，mrTRG 2级）。
后续处理
予以腹腔镜下直肠全系膜切除（TME）+预防性回肠造口。术后病理示：原肿瘤部位未发现存活癌细胞，肿瘤TRG 0级（完全退缩），免疫组化CK可见坏死的癌细胞残影；肠管上下切端和吻合环未见癌，环周切缘阴性；肠系膜淋巴结未见转移癌（0/18）。提示达到pCR。TME目前仍是新辅助治疗后存在淋巴结残留、环周切缘可疑或肿瘤退缩不充分者的标准根治手段。
病例点评
天津市人民医院普通外科主任医师
硕士研究生导师
天津市医学重点学科带头人（普通外科学）
中国抗癌协会大肠癌专委会委员
中国抗癌协会胃癌专委会委员
中国抗癌协会Noses专委会委员
天津医学会外科学分会常委
天津市整合医学学会胃肠道肿瘤急腹症专委会主任委员
天津市抗癌协会胃癌专业委员会常务委员
中国医师协会结直肠疾病委员会专业技能培训委员会委员
中国医师协会结直肠疾病委员会青年委员
中国研究型医院学会微创外科专业委员会委员
腹腔镜外科杂志第五届编委会编委
北京肿瘤学会结直肠肿瘤专业委员会委员
天津市医师协会普通外科专业委员会委员
徐靖教授：MSS/pMMR型结直肠癌占比85%～95%，其肿瘤微环境呈低免疫原性，对免疫检查点抑制剂单药治疗原发耐药。放疗通过诱导免疫原性细胞死亡，释放肿瘤抗原，重塑“冷”微环境为“热”微环境；化疗药物奥沙利铂具有免疫增敏效应；免疫检查点抑制剂则解除T细胞耗竭，恢复其杀伤功能。三者形成“放疗激活+化疗增敏+免疫强化”的协同增效模式。
以斯鲁利单抗为核心的放免化新辅助治疗策略在结直肠癌领域的价值已获得多项高质量循证支持。今年ASCO年会上公布的Ⅱ期TORCH-C研究显示，斯鲁利单抗联合短程放疗及CAPOX新辅助治疗pMMR型局部晚期结肠癌，pCR率达45.3%。另一项PANFORTE研究则聚焦于局部晚期低位直肠癌，纳入53例pMMR型患者（中位距肛缘仅3cm），采用斯鲁利单抗联合FOLFOXIRI及长程放疗的全程新辅助治疗方案，结果显示总CR率达68.6%，器官功能保全率高达94.1%，60.8%的患者达到cCR并采取“观察&等待”策略。这些研究为斯鲁利单抗在结直肠癌围术期治疗中的广泛应用提供了有力循证支撑。
斯鲁利单抗良好的临床获益，得益于其独特的双重独特机制。一方面，其独特的IgG4亚型结构可更早、更强地诱导PD-1内吞，减少T细胞表面的PD-1受体，深度解除免疫抑制（“松刹车”）；另一方面，斯鲁利单抗能有效减少PD-1与CD28的顺式相互作用，保留T细胞活化的共刺激信号（“稳油门”），从而实现更持久、更彻底的抗肿瘤免疫应答。
本文报告的三例MSS/pMMR型局部晚期低位直肠癌患者，经过斯鲁利单抗联合短程放疗及CAPOX方案新辅助治疗后，均获得深度肿瘤退缩，其中一例cCR，两例达术后pCR，与上述研究高度一致。三例患者因不同临床情况走向了三条个体化的后续处理路径，这也是临床实践中常见的三类治疗选择，体现了“标准化方案，个体化决策”的临床实践理念。值得一提的是，以上病例均无不可耐受的不良反应发生。
综合而言，斯鲁利单抗联合短程放疗及化疗在低位直肠癌新辅助治疗中显示出良好的疗效与安全性。此外，三例病例也提示，临床医师应根据新辅助治疗后的再评估结果、患者意愿及手术风险，灵活选择后续治疗方案，以最大化患者的生存获益和生活质量。
责任编辑：肿瘤资讯-QTT
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