最近一项分析了100,00例导管原位癌（ductalcarcinoma in situ ，DCIS）患者的观察性研究结果对我们当下关于DCIS的标准治疗方案提出了质疑。研究结果8月20日发表在JAMAOncol杂志上，medscape对此研究的相关研究人员以及相关领域专家进行了采访报道，肿瘤资讯第一时间对此进行了编译。
本研究显示导管原位癌女性患者20年的癌症死亡率为3.3%，虽然这些患者接受了各种各样的治疗方案，但是总的死亡率并不高，这促使我们的放疗科医生和外科医生需要重新考虑该疾病的治疗，至少需要放慢相关治疗的脚步。
研究结果出人意料又令人震惊
研究纳入分析了SSER数据库中1988年到2011年间108,000例导管原位癌患者，中位随访时间为7.5年。
研究者挑选了相关入组条件，包括死亡原因等等。研究者分析了由导管原位癌引起的死亡在总人群中的风险，对DCIS引起的死亡进行了多因素的相关风险度分析，包扩年龄和治疗方式。
在20年的时候，乳腺癌特异性死亡率为3.3%，远低于之前的研究结果，虽然关于此类问题的既往研究并不多。美国癌症协会认为，这个研究结果和统计结果相符，这是乳腺癌（原位癌）患者死于此病的平均概率。
但是，不同人群的乳腺癌20年死亡风险不同。例如，癌症相关死亡率在小于35岁的患者相比于大于35岁的患者明显要高（7.8% vs3.2%; hazard ratio [HR], 2.58; P < .001），在黑人妇女中高于白人妇女（7.0%vs 3.0%; HR, 2.55; P < .001）。
DCIS亚型同样是影响死亡率的因素之一。ER状态，核分级，肿瘤大小（＞5cm），伴有粉刺样坏死都是不良因素。研究结果令人信服。举例来说，高级别DCIS是低级别DCIS的死亡风险的1.88倍（P <.001）。
总体上，20%的导管原位癌患者在诊断年的时候会同时伴有1个或以上的高危因素。
同侧乳房发生浸润性癌之后死亡风险增加（HR,18.1; P < .001）。
本研究的最令人震惊的发现是，预防同侧乳房浸润性癌复发并不等于预防乳腺癌相关死亡。既往我们采取各种手段预防浸润性癌的复发，是因为相信这样可以降低乳腺癌相关死亡风险。
而研究结果显示恰恰相反。
同样的，对于接受了肿块切除术后的患者，额外接受放疗的患者，可以降低10年同侧乳房浸润性复发率(2.5%vs 4.9%; 校正HR,0.47;P <.001)，但是并没有降低10年乳腺癌死亡率(0.8%vs 0.9%; HR, 0.86; P = .22).。
因此，对于导管原位癌在肿块切除术后，加上放疗可以降低同侧乳房浸润性癌复发风险，但并不能降低死亡风险。
最出人意料的研究结果
Dr Narod—最出人意料的地方在于，在本研究进行的时间段内在美国诊断为DCIS的患者中，大部分人并没有经历浸润性癌的复发阶段而直接发生了乳腺癌远处转移。这种发现，和我们既往经典的认知冲突。在这之前，我们认为DCIS是浸润性癌的前期病变，只有发展成为浸润性癌才能致命。
517例患者在诊断为DCIS之后，在死于乳腺癌之前并没有经历乳房浸润性癌的过程。这些死亡在所有死亡病例中占了54%，但只占总体研究人群（108,000）的0.48%。换而言之，有一些DCIS本身就是致命的。
在专家评论中，来自加利福尼亚大学的Essermanand Yau教授对此进行了评论。他们认为DCIS不经过浸润性癌阶段直接导致死亡的概率是非常少见的，约小于1%。本研究的研究者们却过多的强调了这一点。在DCIS中确实一直都存在一些不典型的具有高危风险的类型。但是确实80%的DCIS都属于低危。绝大多数的DCIS应被认为死浸润性的高危因素而不是采取治疗的一个契机。
在某些患者中，治疗的方案可以包括内分泌治疗，他莫西芬或雷洛昔芬，芳香化酶抑制剂，但是低危风险患者可能不需要这些治疗，仅仅是随访和预防就以足够，预防的措施包括健康的饮食、节制酒精、避免在绝经后服用含有孕激素的治疗方案。
本研究领导研究者观点
Steven Narod, MD, Women's College Hospital in Toronto------我们应该停止告诉病人导管原位癌是急迫需要处理的一种疾病，告诉她们需要在诊断之后的2周内安排手术治疗。我们当下的标准治疗（事实上有点过于激进）仅对于20%的患者而言是合适的。这部分患者指的是年轻患者，亚洲/美洲种族或预后不良的肿瘤亚型。但是，对于其他大部分患者而言，可以考虑其他治疗方案，包括内分泌治疗，对于风险极低的患者，可以采取观察或预防性治疗的手段也可以尝试。
首先，导管原位癌的治疗目的有两个，一个是指防止局部发展成浸润性癌，第二个是预防乳腺癌相关死亡。如果治疗的目的是为了预防乳房复发，乳房切除和放疗是非常好的治疗手段。如果治疗目的是后者，最佳的治疗方案是观察和等待。若后期发现浸润性癌复发，可以再采取化疗。而这些治疗方案都有悖于目前的标准临床实践——在肿块切除术后采用放疗。
领域专家社论
Laura Esserman, MD, MBA, and Christina Yau, PhD, from the Universityof California, San Francisco------之前就有专家提出我们目前关于导管原位的诊断和治疗模式需要改变，而这项研究又为这种观点提供了新的支持。
既往研究也有提示，但并没有像本研究这么令人确信的显示出，尽管我们对导管原位癌采取了激进的治疗方法，但并不能降低乳腺癌死亡风险。我们呼吁在DCIS治疗中进行改革。对于非高危复发风险的患者，不应将放疗作为肿块切除术后的标准推荐，因为是否接受放疗并不影响死亡率。
同样激进的治疗手段，包括对导管原位癌患者采用乳房切除术也只能降低同侧乳房复发而不能改善生存。
虽然在10年同侧乳房浸润性癌复发方面，全乳切除的患者要比肿块切除术（象限切除术）低(1.3%vs 3.3%)，而在乳腺癌特异生存方面全乳切除术的患者却高于肿块切除术（1.3%vs 0.8%）。这项结果并没有那么令人意外，主要的原因是接受全乳切除术的患者往往是原发肿块较大，肿瘤核分级较高的人群。如果将这些可能的混杂因素进行校正后，10年生存率之间的差异并没有统计学意义。
但是，总体结论仍然是，全乳切除只是在局部复发方面获益，而并没有改善生存。
JAMA Oncol. Publishedonline August 20, 2015. Abstract, Editorial
原文地址：
http://www.medscape.com/viewarticle/849878
编译：jingmoyang@126.com
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