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前腺纪实 |前列腺癌诊疗的新范式：从外科技术革新到手术与药物联合应用的深度探索

06月10日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

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前列腺癌作为男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在我国呈现出逐年显著上升的趋势。由于早期筛查普及度尚待提高，临床中初诊即为高危局限性或转移性前列腺癌（mHSPC）的患者比例远高于西方国家。面对这一严峻的流行病学挑战，前列腺癌的治疗理念正在经历从单一治疗模式向多学科、多模式精准个体化治疗的深刻变革。近年来，随着机器人辅助外科手术（RARP）技术的日趋精湛以及新型雄激素受体通路抑制剂（ARPI）等药物研究的突破性进展，手术与药物的“联合应用”探索已成为提升患者生存获益与生活质量的核心方向。这种联合并非简单的叠加，而是基于对肿瘤生物学特征深度理解下的精准协同。为了全面梳理前列腺癌诊疗的最新前沿进展，肿瘤资讯特别邀请沈洲教授、刘大闯教授、李明教授、古宏兵教授、查四敏教授、周真文教授、李海见教授、吴骁翔教授，就外科技术的精准化演变及围手术期联合用药的中国探索进行深度评述。

前列腺癌手术与药物联合应用新探索

回溯前列腺癌的治疗史，外科技术与药物治疗始终交织前行。从1945年耻骨后入路的引入，到2006年国内首台达芬奇机器人的装机，再到如今5G远程手术与人工智能辅助技术的应用，前列腺癌的外科干预已实现了从微创化向精准化、智能化的跨越。与此同时，药物治疗也从早期非特异性的雄激素剥夺治疗（ADT），逐步演变为针对AR信号通路的精准阻断，新型ARPI药物如达罗他胺等的问世，标志着个体化治疗时代的全面到来。

尽管国际指南在药物联合放疗领域已积累了充分证据，但在“手术联合药物”的模式上，全球范围内仍面临临床数据相对匮乏、国际共识滞后的困境。正是在这种背景下，中国基于外科医生精湛的手术技术水平和日益成熟的微创技术平台，成为了填补该领域实践空白的最佳“试验场”。中国专家共识的不断更新，不仅验证了新辅助治疗在缩小病灶、提升病理降期率、降低手术难度等方面的价值，更在转移性前列腺癌减瘤术（CRP）的应用变革中贡献了中国智慧^1,2。通过术前诱导治疗，为后续手术创造更优条件，这种“序贯联合”的模式正不断重塑高危患者的生存结局。

以ARPI为基础的三联疗法与减瘤术探索

对于转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）患者，治疗理念已从单纯的姑息治疗转向追求深度缓解。ARASENS等国际多中心研究已证实，ADT联合多西他赛及达罗他胺的“三联疗法”能显著降低高瘤负荷患者的死亡风险³。在此基础上，将强效系统治疗与机器人辅助减瘤性前列腺切除术相结合，正成为当前临床研究的热点方向。

减瘤手术的理论逻辑在于通过切除原发病灶，中断“原发灶-转移灶”间的恶性循环，减少肿瘤细胞的进一步扩散，并诱导系统性的免疫反应。江苏省人民医院等国内领先中心的探索性研究显示，对于高瘤负荷的mHSPC患者，在接受6个月的ADT+多西他赛+达罗他胺强化治疗后，行机器人辅助减瘤性前列腺切除术具有良好的疗效与安全性。研究数据表明，三联强化治疗能诱导显著的肿瘤退缩，其病理完全缓解（pCR）或微小残留病灶（MRD）率可达21.6%，切缘阳性率仅为10.8%，肿瘤降期率高达70.3%。更重要的是，强化用药并未显著增加手术并发症的发生风险，术后1年的控尿率达到81.1%⁴。

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该策略为高危及转移性患者提供了更优的个体化选择。术前强效的系统治疗通过诱导肿瘤“萎缩”和PSA的“断崖式”下降，为手术创造了更清晰的解剖界面；而手术的适时介入，则进一步降低了体内的肿瘤负荷，延缓了向去势抵抗性前列腺癌（CRPC）转变的进程。随着更多前瞻性研究的深入开展，中国数据有望为全球前列腺癌诊疗路径的优化提供更有力的循证依据。

机器人辅助下的解剖艺术：筋膜内精准切除与功能保留

在前列腺癌外科治疗向微创、精细方向发展的进程中，机器人辅助下筋膜内前列腺癌根治术代表了当下的技术高地。由于中国初诊患者中54%已发生远处转移，且高危进展性患者比例显著⁵，手术的目标早已不再局限于肿瘤的切除，更在于术后控尿功能与性功能的完美保留。

解剖学的精准掌握是实现这一目标的核心。在前列腺解剖中，筋膜内、筋膜间与筋膜外平面的辨析至关重要。机器人手术凭借其高清晰度的立体视野和灵活的器械臂，能够帮助外科医生在极其狭窄的盆腔空间内，精准地沿前列腺固有筋膜进行剥离。这种“解剖性”切除能够最大程度地保护盆底横纹括约肌和双侧神经血管束（NVB）。临床实践证明，对于具备性功能需求、肿瘤局限且未侵及包膜的高危患者，采用保留神经的筋膜内根治术，不仅能实现术后PSA的迅速归零，更能显著缩短术后控尿功能的恢复周期。真实临床病例显示，患者在术后1个月即可达到良好的控尿状态，且在术后2个月随访时性功能恢复理想，这充分体现了精准外科技术在平衡肿瘤学控制与生存质量方面的卓越优势。

总结

前列腺癌的诊疗已跨入精准医疗的新时代。手术技术的持续进化，使得我们在追求肿瘤彻底切除的同时，能够更精细地保留生理功能；而新型药物尤其是达罗他胺等ARPI的应用，则为围手术期联合治疗注入了强大动力。中国在这一领域的探索，不仅填补了多模式治疗的实践空白，更在复杂病例的处理上积累了宝贵经验。未来，我们期待通过更多高质量的临床研究，进一步明确手术与药物联合的最佳时机与获益人群，构建起以患者为中心、以生存获益为目标的诊疗新格局。

参考文献

1. 张凯.中国前列腺癌外科治疗专家共识[J].浙江医学,2018,40(03):217-220.
2. 王共先.经膀胱入路机器人辅助根治性前列腺切除术中国专家共识(2021版)[J].机器人外科学杂志,2022,3(02):149-160.
3. Smith M, et al. N Engl J Med. 2022.
4. ClinicalTrials.gov identifier：NCT00309985.Accessed February 26, 2021.https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00309985.
5. Liu J, et al. Prostate cancer treatment‑China′s perspective[J]. Cancer Lett, 2022, 550:215927. DOI: 10.1016/j.canlet.2022.215927.

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