近年来，驱动基因阴性晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗格局正经历深刻变革。以替雷利珠单抗为代表的免疫联合化疗的模式，凭借充分的循证医学证据、可验证的长期生存获益以及不断积累的临床应用经验，已成为临床实践的重要基石。与此同时，新型治疗手段不断涌现，在为临床决策带来更多选择的同时，也对诊疗策略的优化提出了更高要求。值此2026南山呼吸健康论坛召开之际，医脉通特邀广州医科大学附属第一医院周承志教授、海南省肿瘤医院董文教授和浙江大学医学院附属邵逸夫医院陈恩国教授，共同围绕晚期驱动基因阴性NSCLC的一线治疗策略与临床实践优化展开深入探讨，以期为临床实践提供极具参考价值的思考与借鉴。
Q1：现阶段驱动基因阴性晚期NSCLC新型治疗组合不断涌现，诊疗方案愈发多元，在此诊疗形势下，您如何看待免疫联合化疗一线标准治疗的基石地位？同时，您如何评价以替雷利珠单抗为代表的PD-(L)1单抗在此格局下的循证体系与临床价值？
董文教授：从宏观视角来看，驱动基因阴性晚期NSCLC的诊疗模式已经实现了从单纯化疗向化疗联合免疫治疗的重要转变。这一转变的核心逻辑在于，传统化疗主要着眼于肿瘤的短期缩小，但患者的中位总生存期（OS）长期徘徊在10至12个月，很难突破一年的大关。而免疫治疗的问世，特别是免疫与化疗的联合应用，不仅在机制上形成互补，在临床数据上也带来了显著的生存获益，部分患者甚至实现临床治愈，4年、5年长期生存率得到大幅提升[1-3]。正是这种能够显著延长患者生存、且部分实现长期治愈的能力，奠定了免疫联合化疗在一线治疗中的基石地位。
周承志教授：对于驱动基因阴性的晚期NSCLC患者，目前国内外指南与共识均已明确，免疫联合化疗是成熟且标准的一线治疗方案[4-6]。从2016年、2017年国外数据的初现峥嵘，到2018年中国原研药物走向国际舞台，以PD-1/PD-L1抑制剂为代表的免疫治疗的发展日臻成熟。令人欣喜的是，我们不仅看到了国外药物的长生存数据，更见证了以替雷利珠单抗为代表的原研药物的长生存数据。虽然缺乏头对头对比，但现有数据提示，中国原研药物的疗效可以说不劣于，甚至在部分维度上优于同类进口药物。
纵观国内外大量前瞻性研究，一致证实免疫治疗能够显著改善驱动基因阴性晚期NSCLC患者的长期生存，将中位OS从化疗时代的不足1年提升至接近2年甚至更久。更重要的是，越来越多真实世界经验提示，即使是PS评分较差（2分甚至3-4分）的患者，在化疗联合免疫治疗下同样能够获得一定程度的生存改善。随着中国原研药物如替雷利珠单抗在国际市场的成功出海，以及双免、免疫联合抗体偶联药物（ADC）等新策略的不断涌现，我们期待这些创新疗法能为中国乃至全球的肺癌患者带来更大的福音。
陈恩国教授：国内药企已逐步深入于创新药的自主研发。免疫联合化疗在驱动基因阴性晚期NSCLC中的一线标准地位，有着非常扎实的循证基础。除了KEYNOTE-189/407等国际研究，国内原研的多种PD-1/PD-L1单抗也取得了一致的阳性结果。以替雷利珠单抗为例，RATIONALE-304和RATIONALE-307研究公布的长期随访数据显示，4年OS率分别达32.8%和32.2%，长治疗人群的4年总生存率更是分别高达89.3%和97.5%[7, 8]，进一步夯实了这一治疗模式的循证根基。基于这些证据，替雷利珠单抗联合化疗方案已获得CSCO NSCLC诊疗指南的Ⅰ级推荐[4]，成为非鳞状及鳞状 NSCLC一线规范化治疗方案。中国原研免疫药物的普及，大幅提升了临床用药可及性，让更多患者能够遵循权威指南接受标准化治疗，真实世界研究也进一步验证了其疗效与安全性。因此，对于驱动基因阴性晚期NSCLC，免疫联合化疗无疑是当前最常用、也是最佳的一线选择。随着更多长期数据和临床经验的积累，这一地位将愈发稳固。
Q2：随着驱动基因阴性晚期NSCLC一线治疗策略不断丰富，除疗效以外，安全性与人群适配性同样值得关注。尤其针对肺鳞癌患者，您如何看待包含抗血管生成机制的治疗策略？实际临床诊疗中，该如何平衡疗效与安全性，优化一线治疗选择？
周承志教授：肺鳞癌患者多为中央型肿瘤，解剖结构复杂，常伴有基线出血风险或大血管侵犯，这决定了我们在选择治疗方案时必须慎之又慎。虽然包含抗血管生成机制的方案（如靶向VEGF和PD-1的双抗类药物）在临床研究中展现了优异的数据，但我们必须清醒地认识到，绝大多数相关临床研究都将伴有出血风险的中央型、空洞型或大血管侵犯的患者排除在外。真实世界患者病情更为复杂，合并空洞、血管侵犯、基础肺部疾病等情况十分常见，临床需审慎评估个体患者的安全性。
我们团队此前针对小细胞肺癌（SCLC）开展了一项诱导治疗策略研究，成果发表于《Signal Transduction and Targeted Therapy》[9]。该策略首先采用单纯化疗诱导，待肿瘤组织与血管结构相对分离后，再引入免疫治疗和抗血管生成药物，从而显著降低出血等不良反应风险，实现疗效与安全性的动态平衡。该研究虽样本量有限，但能够在高影响力期刊发表，正说明其方案设计紧密贴合临床实际需求，具有较高的可应用性。回到肺鳞癌的治疗决策，该策略同样值得借鉴。总之，临床医生务必坚持个体化原则，在充分评估疗效潜力的同时，高度关注安全性边界，为患者遴选疗效确切且不良反应可控的最优方案。
陈恩国教授：周教授强调的疗效与安全性评估，正是临床医生最为关注的核心问题。肺鳞癌本身出血风险较高，且缺乏明确有效的靶点，抗血管生成药物临床应用亦存在明确禁忌，而免疫联合化疗恰好契合肺鳞癌患者诊疗需求，是当前最适配的一线治疗方案。当然，这并不意味着抗血管生成策略完全不可用于肺鳞癌，临床可筛选低出血风险人群，把握合理用药时机审慎应用。但鉴于肺鳞癌多为中央型病灶，紧邻心脏及大血管，肿瘤快速退缩易诱发穿孔、出血、感染等严重并发症，临床必须严格评估患者个体基线特征，精准把控获益风险比，避免因过度追求肿瘤控制而忽视潜在的致命性风险。
董文教授：临床诊疗不仅需关注研究数据中的疗效数值，更要立足患者实际，综合评估治疗获益与潜在风险。临床试验严苛的入组条件，与真实世界复杂的患者基线状况存在明显差异，需要更多真实世界研究加以验证。同时经济负担作为肿瘤治疗中不可回避的维度，同样需要在决策时予以充分考量。在临床实践中，应始终秉持“一线求稳、后线求新”的诊疗原则。一线治疗优先以数据成熟、安全性可控的标准方案为主，尤其考虑到很多患者并不在顶尖医疗中心就诊，基层医院处理出血、空洞感染等并发症的能力有限，一旦发生严重副作用，往往可能导致不可挽回的后果。在此背景下，免疫联合化疗在肺鳞癌人群中积累的长期随访数据提供了重要的决策依据——例如替雷利珠单抗4年OS率可达32.2%，而完成2年治疗的长期用药人群4年OS率超90%[8]。这些数据充分证明，免疫联合化疗可为绝大多数肺鳞癌患者提供稳定有效且安全可控的一线优选方案。
Q3：在晚期驱动基因阴性NSCLC的一线方案选择中，临床医生常面临多种免疫检查点抑制剂及新兴疗法信息的考量。结合临床实践，您认为一线治疗决策应重点权衡哪些因素？临床实践中应如何科学合理地进行治疗策略的排兵布阵，以实现患者获益最大化？
陈恩国教授：临床面对新兴疗法进行方案抉择时，需建立多维度综合评估体系。首先需对标现有标准治疗，评估新型疗法是否具备明确疗效优势，能否实现生存获益跨越；其次需核查循证医学证据完整度、长期生存随访数据成熟度，以及真实世界应用的可重复性。同时药物临床可及性、医保覆盖情况、患者家庭经济负担也是不可忽视的关键因素。对于驱动基因阴性晚期NSCLC，免疫联合化疗的一线治疗已取得优异的长生存效果，且替雷利珠单抗等原研免疫药物已纳入医保，大幅降低患者自费负担，彻底改变了早年免疫治疗费用高昂、用药受限的困境。因此，面对多元治疗选择，我们不必急于将新兴疗法直接替代一线标准方案，而是可将其纳入后线备选策略，依托成熟化免联合方案筑牢一线治疗根基，以新型疗法作为补充探索，形成科学合理的治疗布局。这种“幸福的选择烦恼”，对医生和患者而言都意味着更广阔的治疗前景。
董文教授：当一项新的治疗方案进入临床视野时，临床医生的考量首先聚焦于其证据的可信度与临床可重复性，亦即数据的成熟度。一项治疗策略无论其机制如何新颖，若缺乏经过时间检验的稳健数据支撑，便难以获得临床的广泛信任。其次，方案的适用广度同样关键——若某一疗法仅能惠及特定亚群，其推广价值自然受限；反之，若能够覆盖大部分患者群体，则具备成为标准方案的潜质。第三，经济可及性是决定方案能否真正落地的现实门槛，再优秀的药物若患者无法负担，终究只是纸上谈兵。最后，也是极易被忽视的一点，是对后续治疗线序的影响。若一种新方案虽在短期指标上表现亮眼，却导致后线治疗选择受限，或未能转化为患者整体生存期的实质性延长，则其临床接受度必然大打折扣。因此，一线治疗的决策应是在疗效、安全性、可及性与治疗连续性之间寻求最优解的综合过程。
周承志教授：一线治疗应遵循标准化原则，国内外权威指南基于高级别循证医学证据所确立的推荐意见，是临床实践的核心标准；尤其对于基层医疗机构而言，严格遵循指南是保障医疗质量的基本准则。然而，在临床研究不断取得新进展的背景下，当已有充分证据支持某种新药的疗效优势时，将其纳入一线方案以追求患者最大获益，亦是符合医学伦理与临床逻辑的考量。当然，这一决策的前提是对证据成熟度的严格审视——证据越充分、随访时间越长，临床医生应用的信心与意愿便越强。
在真实世界临床实践中，患者个体情况的差异性决定了治疗方案必须因人而异。近年来，"适应性治疗"（Adaptive Treatment）理念日益受到重视，正如吴一龙教授所倡导的"加加减减"策略，其本质在于根据治疗反应动态调整方案强度。多年前，我们在重症肺癌领域的探索中，也借鉴呼吸科抗生素治疗的"升降级策略"思维提出了抗肿瘤药物升降级治疗策略。总之，每位患者的肿瘤生物学行为、器官功能状态、年龄及经济条件各不相同，唯有在合适的时间、为合适的患者、选用合适的药物，方能实现临床获益最大化——这始终是我们临床医生追求的目标和方向。
总结
本次圆桌访谈中，三位教授立足循证、紧扣实践，共同勾勒出驱动基因阴性晚期NSCLC一线治疗的清晰路径：免疫联合化疗以确切的长期生存获益和成熟的安全性数据，奠定了不可动摇的基石地位；以替雷利珠单抗为代表的中国原研药物，更以优异的长期随访结果与良好的可及性，为临床实践提供了坚实保障。面对多元选择，临床应秉持"一线求稳、后线求新"的智慧，在疗效与安全性之间精准权衡，践行个体化适应性治疗，方能让每一位患者在合适的时间获得最合适的治疗，真正实现生存长度与生活质量的双重提升。
本期特邀专家
主任医师，博导，副院长
国家呼吸医学中心副主任
中华医学会呼吸分会肺癌学组副组长
中国呼吸肿瘤协作组（CROC）秘书长
广东省医师协会肿瘤重症专委会主委
在国际上率先提出并发表“重症肺癌”、“癌肺同治”、“肿瘤呼吸病学”等理念。主持国家十五五规划重大专项、国自然、广东省重点专项等课题十余项
海南省肿瘤医院副院长、博士、主任医师、硕士研究生导师
GCP机构主任呼吸内科主任
中国抗癌协会第一届非小细胞肺癌专业委员会委员
国家临床医学研究中心—中国呼吸肿瘤协作组南区常委
中国医药教育协会介入微创呼吸分会常委
中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤光动力治疗专家委员会委员
海南省医师学会呼吸医师分会副会长
海南省医学会呼吸分会常委
海南省抗癌协会肿瘤分子靶向与免疫专业委员会主任委员
国家临床医学研究中心—中国呼吸肿瘤协作组海南分会主任委员
海南省抗癌协会肿瘤脑转移专业委员会主任委员
浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸与危重医学科主任医师、科主任
中国医师协会呼吸医师分会常委
浙江省医师协会呼吸医师分会会长
浙江省医学会呼吸系病学分会副主任委员
浙江省抗癌协会肿瘤靶向及细胞治疗专委会主委
浙江省抗癌协会呼吸系统肿瘤介入诊疗专委会主委
浙江省医学会呼吸分会呼吸内镜联盟主席
浙江省抗癌协会康复与姑息专委会副主委
中华医学会介入学组委员
浙江医学会呼吸分会介入学组组长
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