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2026 ASBrS辩论 | 1–3枚阳性淋巴结患者，PMRT应“常规护航”还是“精准降阶梯”？

05月26日

来源：肿瘤资讯

乳房切除术后放疗（PMRT）是乳腺癌局部区域治疗的重要组成部分。对于≥4枚阳性淋巴结、T4病变或其他局部晚期患者，PMRT价值相对明确；但在1–3枚阳性淋巴结患者中，是否应常规实施PMRT，仍是现代综合治疗中的重要争议。

随着系统治疗持续进步、腋窝手术不断降阶梯，传统证据是否仍适用于当代患者？放疗应继续作为清除胸壁和区域淋巴结微小残留病灶的屏障，还是应转向更严格的风险分层？在2026年美国乳腺外科医师学会（ASBrS）年会上，双方专家围绕这一问题展开交锋。总体来看，正方强调“残留风险仍在，不能轻易省略”；反方则指出“现代基线风险下降，不能惯性过度治疗”。

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图1 开场逻辑：本场争议并非回到传统治疗时代，而是重新审视现代治疗背景下的残余风险

正方观点：微小残留风险仍在，PMRT不应被轻易省略

正方专家认为，PMRT的核心价值在于清除胸壁及区域淋巴结可能存在的微小残留病灶。即便现代内分泌治疗、化疗、抗HER2治疗及免疫治疗不断改善远处控制，局部区域风险也并未被完全消除。因此，讨论PMRT并不是简单追求“治疗更多”，而是判断哪些患者仍有足够高的局部区域复发风险。

经典研究仍为PMRT提供了重要依据。丹麦82b/c研究、British Columbia研究及EBCTCG 2014年荟萃分析均提示，PMRT可降低局部区域复发风险，并在部分患者中转化为总体复发及乳腺癌死亡风险下降。正方由此强调，现代治疗或许降低了绝对复发率，但放疗清除微小残留病灶的生物学基础并未改变。

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图2 EBCTCG 2014荟萃分析被正方视为支持PMRT的重要历史证据

同时，1–3枚阳性淋巴结患者并非同质化人群。年轻、肿瘤较大、LVI阳性、组织学分级高、内侧/中央部位肿瘤、多枚阳性淋巴结、三阴性或HER2阳性等因素，均可能推高局部区域复发风险。当多项高危因素叠加时，PMRT的绝对获益更可能具有临床意义。

正方还指出，现代腋窝手术降阶梯并不必然意味着局部区域风险同步下降。随着前哨淋巴结活检应用增加，部分患者并未接受完整腋窝清扫，腋窝残留病灶的不确定性需要被纳入评估。此时，PMRT/RNI可能成为维持局部区域控制的重要补充。

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图3 正方认为，腋窝降阶梯背景下，残留病灶不确定性可能提高区域照射的潜在价值

对于NSABP B-51/RTOG 1304和SUPREMO，正方均主张谨慎解读。B-51主要适用于初始淋巴结阳性、经新辅助治疗后转为ypN0的人群，不能直接外推至upfront surgery后的pN1患者；SUPREMO评估的是中危早期乳腺癌患者胸壁照射，并非完整意义上的现代PMRT/RNI。因此，这些研究更适合用于界定低风险人群的降阶梯边界，而非否定PMRT在高危N1患者中的价值。

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图4 NSABP B-51/RTOG 1304的适用对象为新辅助治疗后ypN0的高度选择人群图片6.png

图5 SUPREMO评估的是胸壁照射，其外推至现代PMRT/RNI决策时需谨慎

反方观点：现代基线风险下降，常规PMRT或导致过度治疗

反方专家认为，PMRT不应再被惯性应用于所有1–3枚阳性淋巴结患者。乳腺癌局部治疗的发展方向，始终是在保障疗效的前提下减少不必要干预：从根治性扩大手术到保乳治疗，从腋窝清扫到前哨淋巴结策略，临床决策正在不断走向精准降阶梯。PMRT同样应从“历史风险驱动”转向“个体风险驱动”。

反方并不否认放疗能够降低局部区域复发，而是强调现代决策更应关注绝对获益。既往支持PMRT的经典研究多来自系统治疗和外科实践均不同于当下的年代。随着抗HER2治疗、CDK4/6抑制剂、免疫治疗及现代影像分期的发展，部分患者的基线复发风险已明显下降；若继续沿用历史证据进行常规照射，可能会放大获益、低估治疗负担。

此外，PMRT并非“无成本”治疗。即便现代技术已降低心肺毒性，仍可能带来皮肤反应、胸壁纤维化、疼痛、上肢淋巴水肿、肩关节活动受限及乳房重建相关并发症。对于局部区域复发风险较低、系统治疗充分且预期放疗获益有限的患者，常规PMRT未必是最优选择。在反方看来，NSABP B-51/RTOG 1304和SUPREMO均释放出降阶梯信号。前者提示，经新辅助治疗转为ypN0的患者，增加区域淋巴结照射未显著改善侵袭性复发或死亡相关结局；后者显示，中危早期乳腺癌患者胸壁照射未改善10年总生存。两项研究并非证明“放疗无效”，而是提示在现代治疗背景下，部分患者可能不再需要常规PMRT。

证据边界：关键研究需避免“越界外推”

综合双方观点，EBCTCG 2014、NSABP B-51/RTOG 1304和SUPREMO是本场辩论中最关键、也最容易被误读的三组证据。EBCTCG 2014提示PMRT可降低1–3枚阳性淋巴结患者局部复发、总体复发及乳腺癌死亡风险，但不能机械等同于“当代所有N1患者均需PMRT”；B-51支持新辅助治疗后由cN1转为ypN0的人群开展区域照射降阶梯讨论，但不能直接外推至upfront surgery后的pN1患者；SUPREMO显示中危患者术后胸壁照射未改善10年总生存，但其照射范围和入组人群与现代PMRT/RNI决策并不完全重合。

换言之，这些证据共同指向的并非“全面照射”或“全面省略”，而是需要更精确地区分高危与低危人群。

临床启示：从“是否放疗”走向“谁需要放疗”

本场辩论的核心价值，在于推动PMRT决策从单一解剖分期转向综合风险评估。1–3枚阳性淋巴结患者不应被视为单一群体。对于年轻、肿瘤负荷较高、生物学行为侵袭、腋窝残留不确定或局部区域复发风险较高者，PMRT仍可能是重要屏障；而对于治疗反应良好、病理风险较低、系统治疗充分且长期毒性顾虑较大的患者，PMRT降阶梯也应进入MDT讨论。

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图6 ASTRO对SUPREMO的解读提示：研究人群和照射范围与当前PMRT适应证并不完全重合

在实际病例讨论中，应避免仅用“N1”作为单一决策标签，而应综合局部区域复发风险、系统治疗敏感性、腋窝残留不确定性、放疗毒性和重建影响等因素。2025年ASTRO/ASCO/SSO PMRT指南更新也体现了这一趋势：PMRT可降低部分淋巴结阳性患者的复发和乳腺癌死亡风险；但对于复发风险较低的特定患者，可结合患者及肿瘤特征考虑省略或缩小治疗范围。

结语

PMRT的未来，既不是无差别“护航”，也不是激进“撤退”，而是在更成熟的风险模型、长期随访和分子分层支持下，从“基于历史风险的常规照射”转向“基于个体风险的精准放疗”。对1–3枚阳性淋巴结患者而言，真正的临床问题不是“PMRT是否有效”，而是能否在不牺牲局部区域控制和长期生存的前提下，识别出可以安全降阶梯的人群。

参考文献

1. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgery on recurrence and breast cancer mortality: meta-analysis of individual patient data for 8135 women in 22 randomised trials. Lancet. 2014.
2. Mamounas EP, et al. Omitting Regional Nodal Irradiation after Response to Neoadjuvant Chemotherapy. New England Journal of Medicine. 2025.
3. Kunkler IH, et al. Ten-Year Survival after Postmastectomy Chest-Wall Irradiation in Breast Cancer. New England Journal of Medicine. 2025.
4. Jimenez RB, et al. Postmastectomy Radiation Therapy: An ASTRO/ASCO/SSO Clinical Practice Guideline. Practical Radiation Oncology / Journal of Clinical Oncology. 2025.

责任编辑：肿瘤资讯-Kelly
排版编辑：肿瘤资讯-slb

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吕志国

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袁景山

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