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沈冬教授：肺癌骨转移的临床诊疗挑战与MDT诊疗模式解析

05月27日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

骨转移是晚期非小细胞肺癌（NSCLC）常见的远处转移之一，骨转移后患者易发生病理性骨折、脊髓压迫，或需要额外的骨放疗、骨手术等骨相关事件（SREs），导致患者生活质量急剧下降并显著缩短总生存期（OS）。近年来，随着肿瘤免疫治疗的飞速发展，转化医学研究揭示了骨转移不仅是局部破坏事件，其过度活化的破骨细胞还可诱导全身系统性的免疫抑制，成为制约免疫治疗疗效的“绊脚石”。基于此，【肿瘤资讯】特邀江阴市人民医院沈冬教授，系统梳理晚期肺癌骨转移的流行病学特征、病理机制及临床诊疗现状，重点阐述骨保护药物在阻断骨转移“恶性循环”及与免疫治疗协同增效方面的最新机制，以期为临床诊疗提供更多参考。

沈冬

教授

江阴市人民医院肿瘤中心副主任，肿瘤一科主任
肿瘤学博士，主任医师，硕士生导师
江苏省333高层次人才培养对象，江苏省青年医学人才
德国海德堡大学附属医院访问学者
无锡市医学会肿瘤化疗与生物治疗分会副主任委员
中国老年学和老年医学学会肿瘤康复分会委员、青年工作委员会常委
中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会委员
中国医药教育协会肿瘤转移专业委员会委员
江苏省免疫学会肿瘤免疫专业委员会常务委员
江苏省抗癌协会肿瘤微环境专业委员会常务委员
江苏省康复医学会肿瘤康复专业委员会委员
江苏省医师协会临床精准医疗专委会姑息治疗学组委员
江苏省医师协会结直肠专业委员会青年委员
江苏省抗癌协会肿瘤复发与转移专业委员会青年委员
无锡市抗癌协会理事
无锡市抗癌协会肺癌专业委员会副主任委员
江阴市医学会肿瘤化疗与生物治疗分会主任委员、肿瘤学分会副主任委员

肺癌骨转移的流行病学与临床痛点

1. 骨转移与SREs的严重危害

晚期NSCLC患者中骨转移发生率高达30%-40%，多发于脊柱、骨盆等承重骨^[1]。骨转移引发的SREs（包括病理性骨折、脊髓压迫、骨放疗、骨手术）是导致预后恶化的关键因素，而且很多发生SRE、最终可能导致行动力丧失和生活质量（QoL）骤降的患者骨转移确诊之初并没有症状。这样无症状的骨转移发生率持续升高，对骨转移的治疗与SRE的防治提出了更高的要求。除了对骨健康的影响，骨转移更显著增加肺癌患者的死亡风险并缩短总生存期（OS）^[2]。我国一项大型流行病学调查发现，同时性骨转移（SBM）肺癌患者的5年生存率仅为8%^[1]。

2. 临床干预的滞后误区

当前临床实践中仍存在“重原发、轻骨灶”现象。尤其是疾病随访期对骨骼的影像学筛查关注度不足；且常陷入“按症施治”的误区，即在患者出现明显骨痛甚至已经发生微小骨折后才关注骨转移、才启用骨保护药物的情况。这种“痛了才用”的滞后策略，错失了早期抑制骨破坏、预防SREs的最佳干预窗口。

骨转移的病理机制与“免疫抑制”新认知

1. RANKL通路与“恶性循环”

肺癌骨转移问题的核心在于RANK/RANKL通路的异常激活。肺癌细胞定植后分泌细胞因子，刺激成骨细胞释放过量RANKL，进而过度活化表达RANK受体的破骨细胞。破骨细胞过度活化、骨质被溶解时会大量释放骨基质中的生长因子（如TGF-β、IGFs），反哺并加速肿瘤细胞增殖，形成“肿瘤生长-骨破坏”的RANKL恶性循环^[3]。

2. OPN介导的“远程免疫抑制”

大量临床数据显示伴有骨转移的NSCLC患者接受免疫检查点抑制剂（ICIs）的疗效显著降低，生存期往往大幅缩水（mOS缩水幅度达40%-50%），骨病灶和原发灶对免疫治疗的反应率都相对较差^[4]。转化医学研究揭示了其背后的免疫抑制机制：在骨转移微环境中，过度活化的破骨细胞会大量分泌骨桥蛋白（OPN）进入血液循环。OPN具有“远程调控”能力，能特异性地进入原发灶或骨外转移灶，抑制前体耗竭T细胞的浸润与活化，导致全身系统性的免疫抑制^[5]。这解释了骨转移患者在免疫治疗中全身性“缓解难、生存短”的临床困境背后的关键机制。

MDT综合诊疗策略与骨靶向治疗规范

针对骨转移的危害，临床应构建以“早发现、早干预、规范化”为核心，多学科协作（MDT）为基础的综合诊疗体系。

1. 早期筛查与局部干预

肺癌初诊且有高危因素（高钙血症、高碱性磷酸酶、先兆症状等）的患者应首选骨扫描等全身性检查进行排查。对于骨扫描阳性者，推荐进一步行CT骨窗、MRI确诊。随访期高危患者应每半年进行1次骨扫描筛查^[1]。对于面临极高病理性骨折风险或脊柱机械性不稳的患者，骨科应及时行减压、内固定或经皮微创骨水泥成形术；对于局部剧烈骨痛或寡转移，推荐尽早行外照射或立体定向放射治疗（SBRT）^[1,2]。

2. 骨靶向药物的早期与全程规范应用

骨转移治疗的根本目标是“骨转移瘤与骨破坏的全面抑制”。核心规范在于：一旦影像学确诊肺癌骨转移，无论患者是否伴有骨痛，均应立即启动骨靶向药物（如RANKL抑制剂地舒单抗或双膦酸盐）治疗，并在整个抗肿瘤病程中长期规范维持^[1,2]。切忌在患者骨痛缓解后随意停药。最新版CSCO NSCLC指南与SCLC指南都更新了骨转移相关内容，明确了骨靶向药物的使用不已症状分层，骨转移规范化治疗应以系统治疗、骨靶向药物为基石。

骨靶向药物中的RANKL抑制剂地舒单抗通过阻断骨转移RANKL恶性循环，阻止破骨细胞活化，在骨转移治疗中展现出局部和全身的双重获益。在SREs治疗方面，早先的全球多中心临床研究显示，与双膦酸盐相比，地舒单抗能进一步显著延迟首次SREs的发生时间（延迟达6个月），降低多次SREs的发生率。在肺癌亚组中，地舒单抗组的mOS相比双膦酸盐组获得显著延长（8.9个月 vs 7.7个月）^[6]。时过境迁，NSCLC诊疗已经步入免疫治疗时代，在全身获益方面，地舒单抗通过抑制RANKL及破骨细胞的活化，从根源上减少了免疫抑制信使OPN的释放。多项临床回顾性、前瞻性队列研究与基础实验相互印证，均提示对于使用免疫治疗的肺癌骨转移患者，对比不联合地舒单抗，联合地舒单抗可显著降低骨外病灶的肿瘤负荷，大幅延长患者生存（PFS、OS）^[5]。这表明在骨转移人群中，地舒单抗有望与免疫治疗“协同增效”，地舒单抗联合免疫治疗可实现“骨保护+免疫增效”的双重获益，突破骨转移导致的免疫抑制，逆转免疫抑制导致的生存与缓解受损。

总结

肺癌骨转移的治疗已从单纯的“SREs防治”升级为“免疫微环境调节”。以地舒单抗为代表的新一代骨保护药物，凭借其靶向RANKL的机制优势，不仅在强效预防SREs、改善生活质量方面具有优势，更在免疫治疗时代展现出重塑骨转移患者肿瘤微环境、逆转免疫抑制、与免疫治疗协同增效的广阔前景。因此，针对骨转移的诊疗，应深化以系统治疗、骨靶向药物为基石的MDT多学科协作，摒弃骨靶向药物“痛了才用、稳了就停”的陈旧观念；坚持“早筛查、早启用、长周期规范维持”的骨靶向药物治疗理念，助力更多晚期肺癌骨转移患者走向高质量的长生存。

参考文献

[1] 支修益, 王洁, 刘伦旭, 等. 中国肺癌骨转移临床诊疗指南(2024版)[J]. 中国胸心血管外科临床杂志, 2024, 31(5): 643-653.
[2] 中国临床肿瘤学会非小细胞肺癌专业委员会. 肺癌骨转移临床诊疗路径专家共识(2025版)[J]. 中华肿瘤杂志, 2025, 47(12): 1152-1165.
[3] 北京医学奖励基金会肺癌青年专家委员会, 中国胸外科肺癌联盟. 肺癌骨转移诊疗专家共识(2019版)[J]. 中国肺癌杂志, 2019, 22(4): 187-207.
[4] Zhu Y, She J, Sun R, Y, et al. Impact of bone metastasis on prognosis in non-small cell lung cancer patients treated with immune checkpoint inhibitors: a systematic review and meta-analysis. Front Immunol. 2024 Nov 7;15:1493773.
[5] Cheng JN, Jin Z, Su C, J, et al. Bone metastases diminish extraosseous response to checkpoint blockade immunotherapy through osteopontin-producing osteoclasts. Cancer Cell. 2025 Jun 9;43(6):1093-1107.e9.
[6] Scagliotti G V, Hirsh V, Siena S, et al. Overall survival improvement in patients with lung cancer and bone metastases treated with denosumab versus zoledronic acid: subgroup analysis from a randomized phase 3 study[J]. J Thorac Oncol, 2012, 7(12): 1823-1829.

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