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常建华教授：靶向与免疫治疗时代下，晚期肺癌的治疗格局及骨转移诊疗的探索方向

06月18日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

精准医学理念的持续深入，使得晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的诊疗策略已进入以分子分型和免疫特征为导向的个体化时代，这不仅重塑了此类患者的生存预期，更革新了晚期NSCLC的治疗格局。与此同时，骨转移作为晚期肺癌常见的远处转移之一，骨靶向药物的应用可有效预防并延缓骨相关事件（SREs）的发生，但临床上亦需关注其导致的不良事件风险，加强医患教育与多学科协作（MDT），从而为患者提供更安全、更精准的全程管理策略，提升临床获益。本期，【肿瘤资讯】特邀中国医学科学院肿瘤医院深圳医院常建华教授，就晚期肺癌的治疗现状、骨靶向药物相关不良反应的管理、基层MDT建设的优化策略及晚期肺癌骨转移的探索方向发表真知灼见，以期为临床实践提供指导。

常建华

中国医学科学院肿瘤医院深圳医院

内科主任、医学博士、教授、主任医师
国家抗肿瘤药物临床应用监测专委会肺癌组专家
中国临床肿瘤学会(CSCO)非小细胞肺癌专委会常务委员
中国临床肿瘤学会(CSCO)血管靶向治疗专委会常务委员
中国临床肿瘤学会(CSCO)临床研究专委会常务委员
中国抗癌协会肺癌专业委员会委员
中国抗癌协会肿瘤临床化疗专委会常务委员
中国初级卫生保健基金会肿瘤免疫治疗公益基金专业委员会主任委员
中国研究型医院学会分子肿瘤与免疫治疗专委会副主任委员
中国医药教育协会肿瘤化学治疗专委会副主委
广东省抗癌协会CMUP专委会副主任委员
深圳市医师协会肿瘤免疫治疗专委会副主任委员
深圳市医师协会胸部肿瘤医师分会副主任委员

精准时代，晚期NSCLC的靶向和免疫治疗格局

在晚期NSCLC治疗领域，靶向与免疫治疗无疑取得了里程碑式进展，彻底重塑了晚期患者的生存格局。请您剖析一下，目前晚期NSCLC在靶向和免疫治疗方面的治疗格局如何？

常建华教授：随着精准靶向和精准免疫治疗的推进，晚期NSCLC的治疗相较于十年前已取得显著进步。受基因检测成本下降及医患认知提升的双重驱动，基因检测已成为初诊晚期NSCLC的常规手段，尤其在非鳞癌人群中，这已成为国内外指南一致推荐的重要诊断环节。

基于基因分型，晚期NSCLC被分为驱动基因阳性和驱动基因阴性两大类别。在驱动基因阳性领域，除了常见的EGFR突变，ALK融合及ROS1突变外，还发现了很多罕见突变。目前，针对各类突变的靶向药物已层出不穷，且同一靶点往往涵盖多代药物选择。以ALK抑制剂为例，针对一代药物产生的耐药突变，二代和三代药物展现出不同的特点，其毒性谱也各有差异，为临床医生提供了丰富的选择。随着MARIPOSA^[1]、FLAURA2^[2]等重磅研究数据的公布，EGFR突变人群的“联合治疗”模式展现出显著优于单药治疗的无进展生存期（PFS）与总生存期（OS）获益。这预示着未来驱动基因阳性NSCLC患者的靶向治疗需要进一步细分，精准识别仅需单药靶向治疗的优势人群，以及可从靶向联合治疗中最大化生存获益的患者。同时，精准治疗策略正从静态用药向动态管理转变，即通过监测外周血基因丰度来调整用药方案，而非仅依赖影像学评估，现已成为全程管理的新趋势。

此外，多学科诊疗（MDT）在晚期NSCLC中的地位愈发凸显。对于寡进展或寡转移患者，积极联合放疗、外科或介入科进行局部干预，不仅能缓解症状，更能切实转化为生存期的延长，这一理念亟需向各级医疗机构推广普及。

对于驱动基因阴性NSCLC，免疫联合化疗已成为标准治疗，但如何进一步提升疗效仍待探讨。首先，需发掘更具特异性的生物标志物，以精准识别免疫联合化疗的获益人群。其次，新一代双特异性抗体、抗体偶联药物（ADC）等的出现，正在改变现有治疗格局，其在二线治疗中展现出突破性疗效。尤其是在驱动基因阳性患者耐药后且未无明确耐药机制的情况下，双特异性抗体和ADC药物等均展现出较化疗更优的PFS和OS。这些优异的临床成果得益于近两年中国药企和学者的研究突破，彰显了我国肿瘤学家的创新理念与国际贡献。

综上，面对日益丰富的治疗药物，如何为患者选择最精准、最适合的治疗策略，是未来晚期非小细胞肺癌靶向和免疫治疗方面需要深入探索的方向。此外，肺癌的围术期治疗模式，即“新辅助治疗+手术+辅助治疗”也有多项临床研究取得了优异的疗效。因此，我认为晚期肺癌的治疗药物往前线移动也是一个很值得深入推进的治疗理念。

临床经验，骨靶向药物对于肺癌骨转移患者的双重获益与长期管理

在晚期NSCLC骨转移患者中，骨靶向药物（如地舒单抗）的广泛应用显著改善了SREs的预防和控制，也有研究表明其还有抗肿瘤潜力。能否请您结合临床经验，谈谈在当前的临床实践中骨靶向药物的临床获益与长期治疗的管理？

常建华教授：肺癌极易转移至血运丰富的器官，因此骨、脑和肝脏是NSCLC和小细胞肺癌（SCLC）常见的转移部位。在肺癌骨转移的管理中，除针对原发灶进行标准的放化疗、靶向治疗和免疫治疗外，骨靶向药物的应用已成为不可或缺的一环。从早期的一代至三代双膦酸盐，到发展至今的RANKL抑制剂地舒单抗，骨靶向药物经历了革命性迭代。新型药物不仅在给药便捷性、不良反应发生率及患者依从性上有所提升，更在预防和延缓SREs上扮演关键角色，但是需要强调的是，原发灶的治疗仍是治疗重点。除了局部症状控制，目前已有诸多研究指出，骨靶向药物不仅可减少SRE的发生，还具有一定的抗肿瘤潜能。一项发表于Cancer Cell的研究也证实^[3]，骨转移是导致免疫治疗产生全身性耐药的关键因素，而RANKL抑制剂地舒单抗与免疫治疗可产生协同增效的作用，有助于逆转骨转移导致的骨外病灶免疫抑制，恢复患者对免疫治疗的应答，从而为患者带来显著的全身获益。

尽管骨靶向药物需长期使用，但临床对其不良反应的认知仍显不足，尤其是治疗期间出现的颌骨坏死（ONJ），尽管自双膦酸盐时代这一问题已备受关注，但临床实践中仍有发生。究其原因，可能是处方医师宣教不足，或口腔科医生对此类药物的相关特性缺乏了解。虽然临床上ONJ发生率不高，但一旦发生将严重影响患者生活质量。因此，无论是肿瘤科还是口腔科，都亟需接受多层面的药物安全教育，同时也要加强患者教育。

例如，中国人群龋齿高发，且在抗肿瘤治疗期间常因化疗或靶向药物引发的口腔黏膜炎而就诊于口腔科，所以，肿瘤科医生应在用药前充分告知患者接受牙科治疗的风险，特别是在使用双膦酸盐期间，应避免拔牙、根管治疗等有创操作，以免增加ONJ风险。另外，口腔科医生在接诊时应主动询问肿瘤患者的用药史，以制定安全可控的治疗方案。

总之，晚期骨转移患者的骨保护治疗通常需持续1~2年，甚至更长。在长期用药背景下，骨靶向药物的不良反应发生风险随之升高，因此有效的患者教育可帮助减少此类事件的发生。此外，这一理念的推广不仅需要借助媒体渠道，还应在专科医院和基层医院中展开深入、广泛的培训。同时，通过对患者及家属进行大规模的健康教育，可使其主动配合医师的诊疗工作，从而最大程度降低ONJ等不良事件的发生率。

靶向骨转移，基层医院MDT协作模式优化及未来诊疗方向探讨

MDT协作模式在肺癌骨转移的综合管理中起到了越来越重要的作用。对于基层医院，您认为应如何优化MDT协作模式来进一步提升患者获益？展望未来，您认为晚期肺癌骨转移诊疗还有哪些值得探索的方向？

常建华教授：MDT协作模式在肿瘤专科医院已运行多年，形成定时、定点、定人的标准化协作机制。然而，在基层医院乃至部分综合性医院，该模式的推广仍显不足，亟需加强宣教与协作建设。考虑到基层医院普遍存在分科不细、设备不全等现实条件限制，可依托与上级医院的合作，包括线上协作，来逐步完善MDT模式。

以NSCLC骨转移为例，MDT的介入时机与决策至关重要。对于骨转移，无论是否有症状，都应践行与系统治疗与骨靶向药物为基石的治疗。当患者出现骨痛时，放疗科可及时介入以行减症治疗，缓解疼痛；对于承重骨发生溶骨性破坏的患者，根据患者实际风险，及时引入骨科的干预如骨水泥加固、股骨颈部位骨折后的股骨头置换等同样至关重要。因此，通过规范的MDT讨论，明确转诊与治疗时机，是优化临床决策的重要环节。

在预后预测方面，骨转移相关预测因子的研究已提出多年，但多数医院就此开展的临床转化仍不充分，其实际价值亦存争议。未来应加强技术转化力度，推动临床医生深入探索。一方面进一步验证已知预测因子的临床意义，另一方面借助人工智能、转化医学等前沿手段发掘新的预测标志物。同时，新型药物的不断涌现，以及影像学设备与造影剂的持续优化，将助力肺癌骨转移的早期诊断与精准治疗。在靶向、免疫等全身治疗的基础上，针对骨转移灶的个体化干预策略有望切实提升疗效与预后，这无疑是未来值得期待的探索方向。

参考文献

1. Cho BC, Hayashi H, Lee JS, et al. Amivantamab plus lazertinib versus osimertinib as first-line treatment in EGFR-mutated advanced non-small cell lung cancer: MARIPOSA Asian subset. Lung Cancer. 2025;204:108496.
2. JäNNE P A, PLANCHARD D, KOBAYASHI K, et al. Survival with Osimertinib plus Chemotherapy in EGFR-Mutated Advanced NSCLC [J]. New England Journal of Medicine, 2026, 394(1): 27-38.
3. Cheng JN, Jin Z, Su C,et al. Bone metastases diminish extraosseous response to checkpoint blockade immunotherapy through osteopontin-producing osteoclasts. Cancer Cell. 2025 Jun 9;43(6):1093-1107.e9.

责任编辑：肿瘤资讯-明小丽
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