乳腺癌诊疗正从单纯关注疾病控制，逐步走向覆盖筛查、诊断、治疗、康复和长期随访的全周期管理时代。对于乳腺癌患者而言，治疗目标已不再仅限于延长生存或降低复发风险，也包括术后功能恢复、心理康复、外观保留以及长期生活质量维护。在这一趋势下，以患者为中心、多学科协作和全病程健康管理，正在成为乳腺癌诊疗理念升级的重要方向。
在本届ASBrS年会上，腋窝处理降阶策略、前哨淋巴结活检技术、保乳手术及肿瘤整形理念等内容受到广泛关注。如何在保证肿瘤学安全的前提下，减少不必要的腋窝创伤？如何通过更精准的腋窝状态评估，帮助患者避免上肢淋巴水肿等长期并发症？如何在中国乳腺癌发病年龄相对更早的现实背景下，进一步提升保乳率并保障患者术后身心健康？围绕上述问题，【肿瘤资讯】特邀中南大学湘雅医院张克兢教授结合大会前沿进展与中国临床实践进行深入解读。
从“治病”走向“以患者为中心”，全周期管理强调全病程健康获益
张克兢教授：
结合本次会议中的相关内容来看，我认为当前乳腺癌全周期管理的理念，已经从过去单纯“治病”的角度，逐步转向以患者全病程、全程健康为核心的管理模式。这是一种诊疗理念上的提升。
过去我们更多关注疾病本身，重点放在如何诊断、如何治疗。但现在，我们更强调患者整个病程中的健康管理。这其中不仅包括疾病的诊断和治疗，也包括健康人群筛查，也就是如何更早发现乳腺癌患者；还包括从诊断到手术，从术前的新辅助治疗，到术后的辅助治疗，再到后续康复等完整过程。
因此，从时间维度上看，乳腺癌全周期管理覆盖了筛查、诊断、治疗和康复等多个阶段。它不再是某一个治疗节点的管理，而是贯穿患者从发现风险、明确诊断、接受治疗到长期康复的完整路径。
从诊疗模式上看，乳腺癌也并不是完全依靠一个医生或几个医生就能够完成诊断和治疗的疾病。我们需要更多依托多学科合作，包括外科医生、内科医生、影像科、病理科，甚至康复团队和心理健康团队等。通过多学科协作，才能帮助患者从诊断到治疗，再到治愈和长期管理，真正实现全病程获益。
对于早期乳腺癌患者而言，全周期管理的目标是尽可能实现治愈；对于晚期乳腺癌患者而言，则希望通过规范治疗和长期管理，实现带病长期生存。除此之外，我认为还有一个非常重要的转变，就是从过去以医生为主导的治疗，逐渐走向以患者为中心的康复。我们不仅要关注患者疾病层面的康复，也要关注身体功能恢复和心理康复。归根结底，乳腺癌管理应当从“治病”走向以患者为中心的全程健康管理。
腋窝精准降阶减少治疗创伤，前哨淋巴结活检理念已被广泛接受
张克兢教授：
对于腋窝处理降阶而言，我认为这是非常重要的临床方向。通过腋窝手术降阶，我们可以减少患者发生上肢淋巴水肿的可能性，从而提高患者生活质量。这也体现了当前以患者为中心治疗理念的转变。
既往已有很多临床研究证实，对于接受前哨淋巴结活检的患者，即便存在低负荷转移，也可以不一定进行腋窝淋巴结清扫，而是通过放疗等方式获得相近的生存获益。这样能够进一步减少患者上肢水肿发生风险。我认为，这一治疗理念目前已经被国内绝大多数中心和多数医生所接受。
当然，我们也看到，随着一些临床研究结果陆续公布，对于部分特定低风险患者，腋窝处理降阶还在进一步推进。例如，在SOUND研究和INSEMA研究中，对于一些小肿瘤患者，如果年龄大于或等于60岁、激素受体阳性，并且体格检查和超声均未发现可疑淋巴结，那么甚至可以考虑不进行前哨淋巴结处理。对于这类接受保乳手术的患者，术后放疗同样能够带来较好的局部控制。
在国内，目前对于这一点仍处于探索过程中。前哨淋巴结活检技术已经被大多数医生所接受，但如何进一步筛选真正可以减少腋窝处理的患者，仍需要结合中国临床实践和更多证据逐步推进。
多技术协同提高腋窝评估准确性，功能成像有望辅助术前决策
张克兢教授：
在前哨淋巴结活检方面，国内很多中心都在不断探索。无论是采用不同显像、显色方法，还是结合一些新技术，我们都希望能够更准确地判断前哨淋巴结状态。
以我们中心为例，对于前哨淋巴结，我们一方面会针对一些可疑癌巢或可疑细胞灶，通过术中冰冻和快速免疫组化来判断前哨淋巴结是否存在转移。另一方面，我们也正在与核医学科开展新的合作，希望利用一些新型功能成像技术，更好地评估术前腋窝状态。
这一点非常重要。比如在SOUND或INSEMA这类研究中，如果单纯使用超声评估腋窝，仍可能存在一定假阴性率。如何降低假阴性率，关键在于术前更准确地掌握腋窝状态。当前无论是超声还是磁共振，更多是通过形态学观察来大致判断淋巴结是否存在问题，而功能成像有可能从另一个维度帮助我们评估腋窝状态。
通过与核医学科合作，我们希望在手术前就能够更好地判断患者腋窝状态，包括是否存在低负荷转移，或者是否存在较多淋巴结转移。这样可以进一步指导手术策略选择。对于一些体格检查甚至超声都显示阴性的患者，如果通过核医学功能成像提示其可能存在淋巴结转移，我们就可以相应转变治疗思路。例如，可以先进行新辅助治疗，待腋窝降期后再进行手术，从而提高保腋窝的可能性，减少术后并发症发生。
因此，从国内目前情况来看，一方面，前哨淋巴结活检技术已经被多数医生接受；另一方面，越来越多中心也在探索具有自身特色的前哨淋巴结诊断方式和腋窝状态评价方法。其最终目标都是在减少腋窝创伤的同时，提高诊断准确率，让患者获得更好的长期生活质量。
提高保乳率需兼顾早筛、沟通与新辅助治疗，帮助患者获得更好身心康复
张克兢教授：
对于女性患者而言，乳房外形保留非常重要。如何尽可能保留乳房外形，是所有外科医生都需要认真思考的问题。
随着筛查手段不断进步，以及大众对疾病和健康的关注度不断提高，越来越多乳腺癌患者在发现时仍处于疾病早期。不过，中国乳腺癌也有一个自身特点，就是患者发病年龄相对欧美国家往往提前约10年，呈现一定年轻化趋势。对于这些患者来说，在讨论手术方式时，我们需要充分沟通保留乳房外形的重要性，特别是保乳手术对于患者生活质量具有非常重要的意义。
从全病程管理角度来看，患者术后如何保持身心健康，是非常重要的问题。在国内，很多患者刚被诊断为乳腺癌时，往往处于恐慌和焦虑状态。作为外科医生，我们需要从疾病本身出发，向患者做好解释工作。对于适合保乳手术的患者，应尽量通过充分沟通，让患者理解保乳治疗的价值，并帮助其在充分知情的基础上做出选择。
我们也需要告诉患者，乳腺癌并不是“一切掉就结束了”。对于适合保乳的患者，保乳手术能够在保证治疗效果的同时，帮助患者保留更好的外形，提升心理自信。从长期来看，这种身心状态的改善，可能最终也会转化为患者长期生存获益。
当然，对于一些初始并不太适合保乳手术的患者，例如肿块相对较大的患者，我们现在也有很多方法可以帮助其争取保乳机会。特别是新辅助治疗的发展，为这类患者提供了更多可能。对于HER2阳性和三阴性乳腺癌患者，新辅助治疗后肿块缩小往往较为明显；即便是Luminal型乳腺癌患者，虽然新辅助治疗并不一定追求病理完全缓解，但通过新辅助治疗，尤其是当前也在发展的新辅助内分泌治疗，仍有可能实现肿瘤降期，从而为患者保留乳房创造条件。
因此，我认为外科医生仍然要坚持以患者为中心。站在患者角度来看，在条件允许、肿瘤学安全能够保障的前提下，保乳应是非常重要、也非常值得优先考虑的治疗选择。未来，随着早筛早诊、新辅助治疗、腋窝精准降阶以及多学科协作不断推进，中国乳腺癌患者有望在获得规范治疗的同时，也获得更好的术后功能、外观保留和长期生活质量。
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