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伴1q21扩增与多发髓外浸润：一例高危多发性骨髓瘤的全程管理分析

05月07日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

多发性骨髓瘤（MM）是一种以克隆性浆细胞恶性增殖为特征的血液系统肿瘤。MM病灶多数情况下局限于骨髓内，但有部分MM患者的病变克隆性浆细胞会发展为软组织浆细胞瘤，并累及骨髓外器官/组织，称为髓外多发性骨髓瘤（EMM）。EMM的发生与不良预后密切相关，其中非骨旁浸润（EME）的预后尤差。基于此，【肿瘤资讯】特别邀请到浙江大学医学院附属第一医院杨敏教授分享一例以腰背部疼痛起病、确诊后出现多发髓外浸润的MM病例。该患者历经多线治疗，并尝试双抗临床试验，最终以埃普奈明联合化疗暂时控制病情，展现了伴多发髓外浸润高危MM的诊疗挑战与探索。

病例信息

一般资料：患者男，49岁，2024年4月15日入院。

主诉：腰背部疼痛1月余。

现病史：患者1月余前无明显诱因出现腰背部疼痛，不伴肢体活动障碍及感觉异常，就诊于当地医院。查骨髓涂片示可见大量浆细胞，骨髓增生异常，IgG 9630 mg/dl。当地诊断为多发性骨髓瘤，于2024年4月8日予PD方案治疗。后患者持续性腰痛，伴头晕乏力、低热，为进一步诊疗，来本院就诊，门诊拟“多发性骨髓瘤”收治入院。

辅助检查

实验室检查

血常规：白细胞计数 3.99×10⁹/L，血红蛋白 79 g/L，血小板计数 209×10⁹/L；红细胞计数 2.54×10¹²/L，红细胞压积 24.3%；

生化：总蛋白 138.8 g/L，白蛋白 22.5 g/L，球蛋白 116.3 g/L，白球比 0.2；尿素 8.89 mmol/L，尿酸 507 μmol/L，总钙 1.75 mmol/L；

免疫球蛋白：IgG 8030.0 mg/dL，IgA <26.1 mg/dL，IgM <17.5 mg/dL；

轻链分析：L轻链 3000.0 mg/dL，K轻链 <29.1 mg/dL；游离轻链κ 8.1 mg/L，游离轻链λ 74.4 mg/L，游离轻链比值 0.11；

血清蛋白电泳：M蛋白含量 62.99 g/L（图1）。

图1. 血清蛋白电泳（M蛋白）.png

图1. 血清蛋白电泳（M蛋白）

骨髓检查

骨髓穿刺：骨髓增生极度活跃（90%），异常浆细胞增多（约70%），散在或成片分布，形态未成熟；粒红系增生受抑；巨核细胞增多，散在分布，分叶核为主。网状纤维染色（MF-1级）。PAS（+），网染（+），masson（-）。

病理诊断：（骨髓活检）异常浆细胞增生，符合浆细胞骨髓瘤。

图2. 骨髓瘤穿刺结果

染色体核型：46,XY[20]。

FISH检测示：1q21扩增（20%，4个及以上拷贝），IGH（14q32）分离重排（20%），D13S319（13q14.3）缺失（10%）；1p32/CDKN2C缺失（-），P53（17p13.1）缺失（-）。

影像学检查及病理

PET/CT示：1、扫描区骨骼（颅骨、双侧肩胛骨及肋骨、胸骨、椎体及附件、骨盆骨、四肢骨近段）骨质密度弥漫减低，可见多发虫蚀样、穿凿样骨质破坏；FDG代谢不均匀增高，考虑符合多发性骨髓瘤表现，伴右4后肋旁少许软组织形成，右2-5肋骨、L2椎体病理性骨折；余扫描区（包括脑）PET显像未见FDG代谢明显异常增高灶。2、左侧上颌窦囊肿；双肺下叶炎性灶；双侧胸腔少量积液，伴左下肺膨胀不全；双肺散在炎性增殖灶；肋骨变异；椎体退变，扫描区皮下散在渗出。

图3. PET/CT检查结果

患者因L2椎体压缩性骨折，行“经皮椎体球囊扩张成形术”。术后腰椎肿瘤病理示：浆细胞异常增生，免疫组化示CD20（-）、CD3（T+）、CD19（-）、CD56（+）、CD38（+）、κ（个别+）、λ（+）、MUM1（+）、HE（组织）、CD138（+）、Cyclin D1（-）、CK（pan）（-）、CD117（-），CD163（组织细胞+）。

图4. 病理结果

临床诊断

多发性骨髓瘤（IgG-λ型），伴多发骨破坏、L2椎体病理性骨折，伴高危遗传学异常（1q21扩增、13q缺失、IGH重排）。

治疗经过

2024年4月4日开始予以VRD方案化疗：硼替佐米2.25 mg d1、8、15、22，来那度胺25 mg d1-21，地塞米松20 mg d1-2、8-9、15-16、22-23。期间建议行自体造血干细胞移植，患者拒绝。此后病情稳定约10个月。

2025年2月，PET/CT复查示全身骨破坏病灶增多、范围扩大，FDG代谢增高，考虑多发性骨髓瘤进展；新见扫描区皮下及肌间隙多发结节；新见右下腹部、双侧腹股沟多发肿大淋巴结；双侧睾丸增大，考虑髓外浸润。

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图5. PET/CT复查结果

病理复查示：多发性骨髓瘤皮肤浸润。免疫组化示CD3（-）、CD4（少+）、CD30（-）、CD56（+）、CD68（-）、CD8（少+）、CD20（-）、CD79a（-）、CD123（-）、CD117（部分+）、EBER（-）、MPO（-）、Ki-67（>90%）、MUM1（+）、CD38（+）、CD138（+）、κ（-）、λ（+）。

图6. 病理复查结果.png

图6. 病理复查结果

2025年2月11日开始予以DVD方案化疗：达雷妥尤单抗1200 mg d1、8、15、22，硼替佐米2.25 mg d1、8、15、22，地塞米松40 mg d1、8、15、22。经3个疗程治疗后，皮肤及髓外病灶无明显缩小，疗效不佳。

2025年5月13日开始予以KPD方案化疗：卡非佐米47.79 mg d1-2、d8-9、d15-16，泊马度胺4 mg d1-21，地塞米松20 mg d1-2、d8-9、d15-16、d22-23。该方案持续治疗7个月，病情一度得到控制。

2025年12月，患者参加双抗临床试验，但病灶未见缩小。

临床试验失败后，予以埃普奈明联合化疗（环磷酰胺+多柔比星脂质体+地塞米松+硼替佐米+依托泊苷），病情暂时控制。后续治疗方案仍在探索中。

专家点评

杨敏

主任医师

浙江大学医学院附属第一医院
中华医学会血液学分会第十二届委员会浆细胞疾病学组成员
CSCO骨髓瘤专家委员会委员
中国抗癌协会血液病转化委员会常委兼秘书长
中国女医师协会第一届靶向专业专委会委员
浙江省抗癌协会血液肿瘤委员会委员
浙江省抗癌协会第一届肿瘤临床药学专委会委员
中国女医师协会血液专委会秘书兼青年委员会副主任委员
国家食品药品审评中心国家级核查员
获得浙江首届“优秀青年副主任医师”称号
负责国家自然基金、浙江省自然基金、省科技厅级课题一项。从事多发性骨髓瘤，B细胞淋巴瘤亚专科方向。先后参加多项国家项目等重大课题的研究工作。在Hematologica、British Journal of Hematology、Biomolecules、Front Oncol、Leukemia Lymphoma等杂志发表多篇论文。作为主要参与人获得浙江省科技进步奖三等奖、浙江省医药卫生科技进步奖二等奖

杨敏教授：EMM是相对少见的骨髓瘤亚型，其发生、发展和治疗相比于骨髓内MM具有特殊性。根据浸润方式，EMM可分为骨旁浸润（EMB，肿瘤破坏骨皮质后直接向骨髓外生长）和非骨旁浸润（EME，肿瘤脱离骨髓微环境，经血行播散后在软组织或器官中生长）。研究表明，EME的预后较EMB更差，初治EME的中位生存期仅为19.2~30个月，而复发难治EME的中位生存期仅7~19.2个月。本例患者在病程中先后出现骨旁及广泛非骨旁髓外浸润，同时合并1q21扩增、13q缺失等高危遗传学异常，属于极高危人群，诊疗极具代表性。

患者初始接受VRD方案治疗后获得近10个月的疾病稳定，但因拒绝自体造血干细胞移植可能错失了巩固疗效的关键窗口。2025年2月发现疾病进展后，换用含达雷妥尤单抗的DVD方案，但3个疗程后皮肤肿块未缩小，这与既往文献报道相一致——达雷妥尤单抗单药治疗EMM复发患者的ORR仅21.4%，提示CD38单抗单药治疗EMM的疗效可能有限。随后更换为以卡非佐米为基础的KPD方案，取得约7个月的疾病控制。卡非佐米具有良好的组织穿透能力，在多项临床研究中证实对EMM有效，可显著提高血清学缓解率并延长无进展生存期，本例患者的疗效也印证了这一点。在后续治疗中，患者尝试双抗临床试验但未获益，最终采用埃普奈明联合化疗实现病情暂时控制。

总体而言，本例患者的诊疗过程提示：对于伴1q21扩增、高增殖活性、广泛髓外浸润的极高危MM，现有靶向与免疫治疗仍难以实现长期控制，治疗耐药与早期进展仍是主要挑战。未来，随着对EMM生物学机制的深入认识以及CAR-T细胞治疗、双特异性抗体等新型免疫治疗的发展，该类患者的预后有望得到改善。

参考文献

[1] 陈旭, 肖浩文. 髓外多发性骨髓瘤预后因素及治疗研究进展[J]. 中国肿瘤临床, 2023, 50(20): 1068-1075. doi: 10.12354/j.issn.1000-8179.2023.20230922
[2] 中华医学会血液学分会浆细胞疾病学组，中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会. 中国髓外浆细胞瘤诊断与治疗专家共识（2024年版）. 中华血液学杂志，2024，45(1):8-17.

责任编辑：肿瘤资讯-mathilda
排版编辑：肿瘤资讯-wangr