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十邑论坛第342期丨基于病例与循证，探讨MSI-H胃癌免疫治疗达cCR后的临床决策

04月19日

来源：肿瘤资讯

福建省抗癌协会癌痛专业委员会和福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年委员会主办的【十邑论坛】开播啦！论坛于每周二推出，带您用中文听原汁原味的国际学术会议研究。本期由福建省肿瘤医院苏丽玉教授进行分享，内容源自波兰Maria Sklodowska-Curie国家肿瘤研究院的Lucjan Wyrwicz教授在2026 ASCO GI会议上进行的，深度解析了针对经免疫治疗后达到临床完全缓解（cCR）的MSI-H型胃癌患者，观察&等待而非手术切除，正逐渐成为一种值得探讨的策略。

苏丽玉解读

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苏丽玉

福建省肿瘤医院

福建省肿瘤医院腹部内科
中国抗癌协会肿瘤整体评估专委会委员
福建省抗癌协会癌痛专委会秘书
福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年委员会秘书

病例回顾

通过一个具体的临床病例可以更直观地理解这一趋势。一名来自沙特阿拉伯的74岁女性患者，长期胃食管反流病史，因上消化道出血就诊，表现为反复黑便，每天最多3次，并伴有明显头晕。入院检查显示其血红蛋白水平较低，内镜检查在胃食管交界处发现一个巨大的、呈蕈状生长并伴有渗血的肿块。CT影像进一步证实了胃底的不对称性增厚，临床分期初步评估为cT3-T4aN0M0。随后的病理检测证实为中分化腺癌，且分子分型显示存在MLH1及PMS2蛋白缺失，确诊为错配修复缺陷（dMMR）型胃癌。

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在多学科讨论（MDT）过程中，治疗方案聚焦于新辅助免疫检查点抑制剂治疗，或传统的4周期FLOT方案化疗联合手术。考虑到肿瘤的分子特性，患者最终选择了免疫治疗。然而治疗过程并非一帆风顺，在接受首剂帕博利珠单抗治疗后，患者再次遭遇严重出血，医疗团队曾提议转为紧急手术，但患者坚持继续免疫治疗。在完成3个周期的治疗后，CT影像显示病灶显著缩小，出血症状消失。复查内镜结果显示，原有的胃食管交界处肿瘤已完全消失，随机活检未见恶性细胞或不典型增生。治疗16周后，影像学与内镜表现均支持达到完全临床缓解。

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这一案例为非手术治疗策略——即“观察&等待”提供了有力的支持。个人认为，对于拟接受新辅助化疗的局部进展期胃癌患者均需行MSI-H或者dMMR检测；目前MSI-H胃癌的最佳治疗策略尚未完全明确；对于接受免疫治疗后达到完全缓解的患者，尤其是手术风险较高的患者，应重视医患共同决策。

MSI-H型胃癌的临床特征与流行病学

基于既往数据，dMMR/MSI-H型胃癌在总体人群中比例虽然较低，但根据肿瘤分期、部位、组织学类型及人群特征的不同，其占比为4%～24%。值得注意的是，在早期胃癌中，这一比例可高达30%。回顾既往研究，如MAGIC试验分析提示，新辅助化疗在这类患者中的疗效可能不及直接手术，但该结论仅基于19例样本，证据强度有限。来自意大利团队的一项研究显示，在可手术的胃癌患者中，高龄人群（如85岁以上）的MSI-H比例明显升高，可达40%～48%。

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临床上，MSI-H型胃癌患者通常呈现出鲜明的特征：发病年龄普遍较高，病灶多见于胃体而非胃食管交界处，组织学上以肠型为主，罕见弥漫型或混合型。在林奇综合征人群中，胃癌的发生率约1.6%，且极少发生在50岁以下；针对携带MLH1、MSH2等高风险基因突变的人群，70岁时的胃癌风险约为3%，75岁时升至5%，而低风险人群仅为1%。

新辅助免疫治疗后的临床决策进展与循证

目前，关于帕博利珠单抗在该类患者中的前瞻性数据仍相对有限。在一项评估帕博利珠单抗单药治疗MSI-H泛癌种的研究中（包含胃癌患者），患者的3年总生存（OS）率高达94%，3年无事件生存（EFS）率为80%。值得关注的是，在该研究中仅有48%的患者接受了手术。研究进一步发现，ctDNA持续阳性预示着极高的复发风险，而ctDNA转阴则可能成为评估此类患者预后及决定是否豁免手术的重要生物标志物。

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GERCOR NEONIPIGA研究采用纳武利尤单抗联合伊匹木单抗新辅助治疗12周，随后手术及术后纳武利尤单抗维持。在32例患者中，29例实现R0切除，17例（58.6%）达到病理完全缓解（pCR）。其中有3例患者在接受免疫治疗后选择“观察&等待”而未行手术，随访中均未观察到复发。该研究一项关键发现显示，在MSI-H患者中，尽管CPS＜5的表型相对少见，但其临床疗效与CPS≥5的患者并无显著差异。

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GONO INFINITY研究共包含两个队列，每个队列各18例患者。在队列1中，即便患者达到完全缓解仍计划进行手术。最终14例患者接受了手术，2例拒绝手术，pCR率达到60%。该方案采用了相对低强度的治疗，即单次曲美木单抗联合度伐利尤单抗，随后追加两次度伐利尤单抗。研究数据表明，TMB对疗效的预测能力不如CPS；且部分病例分期较晚（如T4），即便如此，仍有约17%的T4患者在术后达到了pCR。

在队列2中，研究目标转向了cCR后的观察策略。该队列未纳入cT4患者。仅1 例出现2级毒性。在进入观察阶段的17例患者中，13例达到cCR；其中1例后期出现肿瘤再生长并接受了补救性手术。中位随访11.5个月时，93%的患者未出现复发，所有完成治疗的患者均存活，且62%的患者仍未接受胃手术。

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INFINITY研究提示，最佳初始分期方式应包括 CT、超声内镜及腹腔镜探查，同时可考虑进行PET-CT；目前随访的金标准为CT与内镜检查。值得注意的是，研究显示液体活检ctDNA与组织病理结果及pCR具有良好相关性：在手术队列中，达到pCR的患者多数表现为ctDNA阴性。

一项针对197例患者的荟萃分析数据显示，在MSI-H/dMMR患者中，接受双免疫新辅助治疗的pCR率高达61.9%，而接受标准FLOT化疗方案的患者pCR率仅为3.7%。尽管随访时间较短，但免疫治疗组的2年无事件生存（EFS）率预计在80%以上，优于FLOT组的60%左右。

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小结

综上所述，双免疫检查点抑制剂联合治疗约3个月，可能是实现高缓解率的关键。尽管如此，针对无反应或肿瘤再生长的患者，仍需及时转入手术治疗；对于初始肿瘤负荷极大的患者，新辅助化疗依然是不可或缺的选项。目前的局限性在于缺乏MSI-H胃癌单药免疫治疗的大规模前瞻性数据，且针对高龄人群的证据仍需充实，新辅助免疫治疗后的长期随访结局，将是未来临床研究需要重点回答的问题。

责任编辑：肿瘤资讯-QTT
排版编辑：肿瘤资讯-YXD

04月19日

吴枫阳

湖北省肿瘤医院 | 消化内科

MSI-H胃癌免疫治疗达cCR后的临床决策