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减法有道，取舍有度：乳房切除术后放疗（PMRT）降阶梯研究的核心启示

04月13日

来源：肿瘤资讯

长期以来，临床领域始终致力于筛选出可安全豁免乳房切除术后放疗（PMRT）的淋巴结阳性乳腺癌患者，以在保障治疗效果的前提下，减少患者放疗相关不良反应。近期公布的NSABP B-51/RTOG 1304（以下简称B-51）及BIG 2-04 MRC SUPREMO（以下简称SUPREMO）两项研究结果，被业界寄予厚望，不仅被视为解决这一临床未满足需求的关键里程碑，更被部分学者赞誉为“可改变临床实践”的重要成果。近期发表的一篇论文，深入探讨了这些试验背后的临床逻辑与统计学考量，并以此为基础，构建了评估放疗“降阶梯”临床实践的核心框架。

B-51与Supremo研究启动时的PMRT临床实践

早期乳腺癌试验协作组（EBCTCG）的荟萃分析显示，在1314名接受辅助全身治疗、伴有1-3个淋巴结阳性的女性患者中，PMRT可显著降低总体复发率（RR=0.68；95%CI，0.57-0.82）及乳腺癌死亡率（RR=0.80；95%CI，0.67-0.95）。值得关注的是，在这些具有开创性意义的随机研究中，PMRT的治疗范畴包含胸壁照射（CWI）联合区域淋巴结照射（RNI），照射范围覆盖腋窝、锁骨上及内乳淋巴结区。此后，多学科综合治疗的不断进展（包括全身治疗强度的显著提升），进一步改善了接受直接手术（首选乳房切除术）患者的预后。与此同时，新辅助化疗（NAC）已成为特定疾病亚型乳腺癌的常规治疗手段；对于临床淋巴结阳性但经NAC后转为病理淋巴结阴性（ypN0）的患者，即便不实施PMRT，其复发率也显著低于仍存在残留淋巴结病灶的患者。

这些良好的临床结局，促使部分学者提出观点：PMRT带来的绝对获益可能微乎其微，且未必能转化为生存优势。与之相反，另一部分学者则主张：患者对NAC的优异反应，反而可能进一步凸显持久控制局部区域病变的重要性。这些相互冲突的观点，凸显了开展随机试验的必要性——即在现代全身治疗的临床背景下，严谨评估选定低风险人群豁免PMRT的安全性。在此类相关证据出现之前，前瞻性研究证据仍支持美国国家综合癌症网络（NCCN）指南的建议，即PMRT决策需依据最高临床或病理分期制定，并对淋巴结阳性病变强烈考虑实施PMRT（含CWI和RNI）。

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图：(A) B-51临床试验中一例接受肿块切除术（保乳手术）并被随机分配至非RNI组患者的放射治疗计划。(B) B-51研究中按手术方式分层的治疗效应评估。

B-51研究设计

B-51研究旨在cT1-3N1且经NAC后达到ypN0状态的乳腺癌患者中，验证接受RNI与不接受RNI的优效性。入组患者均接受肿块切除术（保乳手术）或乳房切除术，并联合前哨淋巴结活检（SLNB）或腋窝淋巴结清扫（ALND）。该研究的主要研究终点为无浸润性乳腺癌复发间隔时间（IBCRFI）。在RNI组中，接受乳房切除术的患者采用RNI联合CWI，这一方案传统上被称为PMRT；而接受肿块切除术的患者则采用RNI联合WBI，从而实现了不同手术方式下放疗覆盖的全面性与一致性。

随机分配至“非RNI组”的患者中，接受乳房切除术者不进行任何放疗，接受肿块切除术者仅予WBI治疗。值得注意的是，由于腋窝乃至内乳淋巴结紧邻该试验要求的宽裕全乳靶区体积，WBI实际上会对这些淋巴结的大部分区域产生照射效应。因此，B-51研究本质上在单项试验中同步探讨了两个截然不同的临床问题——其一针对保乳手术患者，其二针对乳房全切手术患者。

SUPREMO研究设计

SUPREMO研究在一群几乎全部接受了辅助全身治疗的患者中，评估了乳房切除术及腋窝分期后的CWI与不进行CWI相比，是否能改善10年总生存（OS）率。符合条件的患者包括pT1-2N1M0和pT3N0M0患者；对于pT2N0M0患者，如果肿瘤分级为3级或存在脉管侵润，也符合入组条件。所有淋巴结阳性的患者均接受了腋窝清扫。重要的是，该研究不强制要求进行RNI，且在CWI组中接受全面RNI的患者比例不足1.5%。而目前，RNI已成为淋巴结阳性乳腺癌患者PMRT的标准治疗模式。

SUPREMO研究针对几乎全部接受辅助全身治疗的患者，旨在评估乳房切除术及腋窝分期后，实施CWI与不实施CWI相比，是否可改善患者10年总生存率。该研究的符合条件患者包括pT1-2N1M0及pT3N0M0乳腺癌患者；对于pT2N0M0患者，若肿瘤分级为3级或存在脉管浸润，亦符合入组标准。所有淋巴结阳性的入组患者均接受了ALND。需重点说明的是，该研究未强制要求患者接受RNI，且CWI组中接受完整RNI的患者比例不足1.5%，而目前RNI已成为淋巴结阳性乳腺癌患者PMRT的标准治疗模式。

亚组分析

这两项研究观察到的事件数均远低于其原始设计预期。SUPREMO研究预设，不接受CWI组的10年OS率为56%，接受CWI组为63%；然而，在中位随访9.6年时，实际观察到的10年OS率在非CWI组为81.8%，CWI组为82.6%。这一结果反映出入组人群具有良好的风险特征，其中24.1%的患者为pT2N0期，40.0%为仅伴有单个微转移或宏转移淋巴结的pT1-2N1期患者。在B-51研究的全体人群中，非RNI组与RNI组的5年IBCRFI分别为91.8%和92.6%（HR=0.88；95%CI，0.60-1.29；P=0.51）。

鉴于淋巴结阴性与淋巴结阳性患者（SUPREMO研究）、保乳术与乳房全切术队列（B-51研究）之间存在明确的临床差异，亚组分析有助于指导研究结果的临床转化与应用，即便此类分析在统计学效能上不足以开展亚组间的正式比较。在B-51研究中，1556名入组患者中有648名（42%）接受了乳房切除术。尽管在保乳术患者中未观察到RNI带来的明确获益——这可能与WBI对微小病灶最高危的淋巴结区域产生“偶然照射”相关——但在接受PMRT（即RNI联合CWI）的全切术患者中，观察到5年IBCRFI相对改善达28%，两组分别为92.6% vs 89.5%（HR=0.72；95%CI，0.42-1.23）。尽管这一效应未达到统计学显著性，但该试验的设计本身并未赋予此类亚组分析足够的统计学效能。值得关注的是，此处观察到的HR值与EBCTCG荟萃分析报告的约30%相对复发减少率高度一致，该荟萃分析明确指出：“通过PMRT实现的总体复发率和乳腺癌死亡率的成比例下降，不会因是否给予全身治疗或任何其他已知的肿瘤相关、治疗相关因素而产生显著差异。”

需重点强调的是，由于B-51研究为优效性试验，统计学上的无显著性并不等同于“豁免PMRT非劣于接受PMRT”。要证明非劣效性（NI），需采用预设非劣效性边值的“降阶梯”试验设计——该边值通常应小于B-51研究设计中所假设的4.6%绝对差异。值得注意的是，PMRT带来的3.1%的5年IBCRFI绝对改善，实际上已超过早期乳腺癌试验中常用的非劣效性边值（通常为2%-3%）。此外，B-51研究中超过半数的受试者为激素受体阳性，该亚组患者在最初5年随访后，未来15年或更长时间内仍将维持相似甚至更高的年复发风险。在所有（保乳+全切）激素受体阳性患者中，RNI在数值上显示出获益趋势（94.9% vs 92.1%），但未达到统计学显著性。

在SUPREMO研究中，接受CWI的淋巴结阴性患者未获得明确临床获益，这与此前相关研究结论一致。然而，在淋巴结阳性患者亚组中，CWI可显著降低胸壁复发风险（HR=0.30；95%CI，0.11-0.82）及局部区域复发风险（HR=0.51；95%CI，0.27-0.96）。两组间的无远处转移生存期（DMFS）和无病生存期（DFS）未观察到显著差异，这一结果在淋巴结阳性患者亚组中同样成立。但需注意的是，该研究未按淋巴结状态分层报告远处复发事件。由于在DMFS和DFS终点中，任何原因导致的死亡均被定义为癌症相关事件，因此在事件发生率相对较低且非癌症相关死亡率较高的人群中，复发事件中细微但具有临床意义的差异可能被掩盖。

对临床实践的启示

SUPREMO试验进一步证实，对于接受直接手术治疗的T1-T2期淋巴结阴性乳腺癌患者，不建议实施CWI，此类患者亦不应纳入未来评估PMRT降阶梯安全性的临床试验中。对于接受直接乳房切除术的淋巴结阳性患者，临床咨询需进一步精细化。尽管现有数据显示，PMRT可使低淋巴结负荷患者的乳腺癌死亡率出现微小但显著的下降，但对于部分具备良好临床特征的特定患者而言，在乳房切除术联合ALND后选择观察、以避免PMRT潜在不良反应的做法也是合理的。然而，对于多数患者，PMRT可能通过改善局部、区域及远处疾病控制，且有望通过豁免ALND，为患者提供更优的治疗增益比。

对于如B-51研究中接受NAC的患者，其大型保乳手术队列中未观察到RNI的获益信号，这支持大多数符合条件的患者在接受方案定义的宽裕全乳照射时，无需额外实施RNI。而在规模较小的全切术队列中，B-51研究数据显示PMRT未能显著改善IBCRFI，部分患者可合理选择观察。但需明确的是，鉴于B-51为优效性试验设计、保乳手术患者占比过高、随访时间相对较短，且观察到约30%的复发率相对降低，该研究并未提供强有力证据证明符合条件的患者缺乏PMRT获益。个体化治疗决策应纳入乳腺病理缓解情况及腋窝管理方式的考量。事实上，B-51研究受试者中仅有22%未达到乳腺病理学完全缓解（pCR），该亚组中RNI与复发率降低26%相关（虽未达到统计学显著性）。此外，患者对推荐辅助全身治疗的依从性，可能是此类患者治疗决策中需重点考虑的重要因素。

参考文献

Mutter, R. W., & Ballman, K. V. (2026). Less Isn't Simple: Insights From Postmastectomy Radiotherapy Deintensification Trials. Journal of Clinical Oncology, JCO-25.

责任编辑：肿瘤资讯-lcm
排版编辑：肿瘤资讯-slb

04月13日

韩月仙

寿阳县人民医院 | 肿瘤内科

乳腺癌诊治水平不断提高