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多学科协作联合达妥昔单抗β全程免疫维持，初治高危神母实现无病生存超30个月
病例分享嘉宾
金玉婷医生
安徽省儿童医院
血液肿瘤科，主治医师
擅长小儿内科各种常见病的诊断及治疗，造血干细胞移植，各种小儿血液系统疾病及儿童实体瘤的诊治
患者资料
一般资料：患者，男，初诊年龄7岁。
主诉：腿疼1个月。
现病史：患儿2021年8月因“腿疼1个月”于当地医院就诊，腹部+盆腔CT检查考虑神经源性肿瘤伴腹膜后淋巴结转移。2021年8月29日入住我院泌尿外科，行“盆腔病损穿刺活检+静脉输液港植入术”，病理提示穿刺组织符合神经母细胞瘤成分；髂骨骨穿检查提示瘤细胞骨髓浸润。外院PET/CT提示腹盆腔、腹膜后占位伴多发远处转移（左锁骨上区、腹盆腔、椎间孔及盆壁淋巴结多发转移，双侧肩胛骨、多发椎体及部分附件、骨盆及双侧股骨上段）。
既往史：既往体健，否认遗传病、传染病、免疫缺陷病史，否认手术、外伤史，否认输血史。
辅助检查
实验室检查（2021.08.30）
NSE：>370 μg/L；24h尿VMA：79.79 mg/24h；LDH：581 U/L；SF：218.3 ng/mL。
影像学检查
我院CT（2021.08.30）：下腹部至盆腔内不规则混杂信号包块（约135.9mm×73.7mm×216.4mm），考虑神经母细胞瘤；骨盆、股骨上段及椎体骨质信号不均匀，不排除骨浸润；双肾输尿管积水。
外院PET/CT（2021.09.07）：腹盆腔、腹膜后占位（约10.3cm×9.0cm×19.3cm）伴多发转移（左锁骨上区、腹盆腔、椎间孔及盆壁淋巴结，双侧肩胛骨、多发椎体及部分附件、骨盆及双侧股骨上段）。
骨髓涂片（2021.09.02）：可见瘤细胞浸润。
盆腔肿块穿刺活检：符合神经母细胞瘤。免疫组化：ALK(D5F3) (+)，Ki-67(局灶60%阳性)，C-Myc (-)，ATRX(+/-)，PHOX2B (+)，anti-panTrK (部分阳性)，GATA-3 (+)，Syn (+) ，P53 (散在阳性)，MyoD1 (-)，Myogenin (-)，SOX-10 (-)，CgA (+) 。
分子生物学检测
MYCN：未扩增；ALK：阴性；染色体：17q获得检出。
疾病诊断
腹膜后神经母细胞瘤（M期，高危组），MYCN（-），伴多发骨转移、淋巴结转移及骨髓浸润
治疗历程
诱导治疗
（2021.09～2022.05）
按BCH-NB-2019方案行诱导化疗，共8个周期。
2021.09.09 第1周期CAV化疗
2021.10.10 第2周期CAV化疗
2个周期疗效评估：骨髓涂片及MRD评估均达到完全缓解（CR）。
2021.11.01 腹部CT：瘤灶较前减小（约97.2mm×63.8mm×174.3mm），双肾积水较前稍好转，骨盆及椎体骨质密度似欠均匀。
2021.11.03 第3周期CVP化疗
2021.11.28 第4周期CAV化疗
4个周期疗效评估：骨髓涂片及MRD评估持续CR。
2021.12.23 腹部CT：瘤灶进一步缩小（约90.2mm×75.8mm×168mm）。
2021.12.28 行“腹膜后神经母细胞瘤切除术”，术中完整切除肿瘤。术后病理：神经母细胞瘤，分化型。术后腹部B超未见明显占位性病变，双肾轻度积水。
2022.01.19 第5周期CVP化疗
2022.02.22 第6周期VP化疗（干细胞动员，1.6g/m²，持续24h泵入）
2022.03.17 第7周期CAV化疗
2022.04.13 第8周期CAV化疗
2022.05.02 自体造血干细胞采集
诱导化疗后疗效评估
骨髓涂片及MRD评估：CR。
2022.05.10 腹部MRI：神经母细胞瘤术后，腹膜后异常病灶（约17.2mm×14.8mm×19.3mm），残余病灶？肿大淋巴结？腰骶椎及骨盆诸骨异常信号，考虑转移。
巩固治疗
（2022.05～2022.09）
放疗：2022年5月于外院行原发灶局部放疗（30.6Gy/17f）。
移植前评估：
2022.07.05 腹部MRI：腹膜后异常病灶较前相仿；腰骶椎及骨盆诸骨异常信号，较前病灶增多。
自体造血干细胞串联移植：
2022.07.14行TT+CTX方案预处理，2022.07.20回输自体造血干细胞。
2022.08.05 腹部MRI：腹膜后异常病灶较前相仿，腰骶椎及骨盆诸骨异常信号较前范围缩小。
2022.09.15行VP16+卡铂+美法仑方案预处理，2022.09.23回输自体造血干细胞。预处理及移植过程顺利，造血及脏器功能恢复良好。
达妥昔单抗β维持治疗
（2022.12～2023.08）
2022年12月门诊综合评估：患儿腹腔考虑为残留病灶或肿大淋巴结，伴有骨质异常改变，但病灶较前减小；各脏器功能未见明显损害。综合评估，疾病处于VGPR状态，具备启动免疫维持治疗的条件。
治疗方案：自2022年12月8日起，采用达妥昔单抗β联合GM-CSF及13-cis-RA方案治疗，每35天为一个周期，共完成7个周期的治疗。
疗效评价
第2周期后：
骨髓涂片及MRD达到CR，NSE、尿VMA及LDH基本正常。
2023.03.20 本院腹部MRI：腹膜后异常病灶较前相仿；腰骶椎及骨盆诸骨异常信号较前相仿。
第5周期后
骨髓涂片及MRD持续CR，NSE、尿VMA及LDH均正常。
2023.05.29 外院MIBG：腹膜后神经母细胞瘤术后，腹膜后、双侧盆壁缘及骶前多发软组织密度结节影，I-MIBG显像阴性；脊柱多发椎体及骨盆诸骨骨质密度欠均匀，MIBG未见摄取，Curie评分0分（0,0,0,0,0,0,0,0,0,0）。
第7周期后
2023.09.24 外院MIBG：I-MIBG显像阴性，未见明显复发和转移的活性病灶；多发骨骼密度不均匀，I-MIBG显像阴性，提示神经母细胞瘤骨转移治疗后改变，病灶无明显活性，Curie评分0分（0,0,0,0,0,0,0,0,0,0）。
安全性与随访
安全性：
达妥昔单抗β免疫维持治疗期间，患儿仅在第1、2周期出现发热及腹痛症状，经规范对症处理后顺利缓解，自第3周期起未再出现明显不良反应。整个治疗过程中未出现明显过敏、严重感染、毛细血管渗漏综合征等不良反应，总体安全性及耐受性良好。
结疗后随访与疗效评估：
治疗结束后，患儿于外院定期复查随访（第一、二年每3个月进行影像学检查、血常规、脏器功能、肿瘤指标、骨髓及体格检查评估）。
2024.02.05 MIBG检查：Curie评分0分。
2024.07.04 MIBG检查（末次MIBG复查）：Curie评分0分。疗效评价：持续CR。
截至2026年3月3日，患儿结疗后随访已接近30个月，一般情况良好，脏器功能未见明显异常。
病例点评专家
陈天平教授
安徽省儿童医院
安徽省儿童医院科研部主任
安徽省儿童医院血液肿瘤科行政副主任、党支部书记
医学博士，副教授，硕士研究生导师，副主任医师
国家儿童肿瘤监测中心儿童血液病青年委员会委员
中华医学会梯队人才培养计划中青年专家
安徽省医学会临床免疫学分会委员
安徽省全科医师协会儿科学分会第一届委员会秘书长
安徽医科大学血液病学系委员
安徽省儿童医院优秀青年学科带头人
曾先后赴美国洛杉矶儿童医院，以色列施耐德儿童医学中心进修深造，主持和参与国家级、省部级等各类科研课题5项，发表医学论文20余篇（SCI论文5篇），并参加数项GCP临床研究，目前正在复旦大学附属儿科医院进行博士后相关课题研究工作
专家点评
本例患儿，男，初诊时7岁，因“腿疼1个月”就诊，经影像学、病理学及骨髓检查，确诊为腹膜后神经母细胞瘤（M期，高危组），伴多发骨转移、多发淋巴结转移及骨髓浸润，MYCN基因未扩增，17q获得。治疗遵循高危神经母细胞瘤“诱导－巩固－维持”全程治疗原则。诱导治疗阶段采用BCH-NB-2019方案行8个周期化疗，患儿对化疗敏感，初期疗效显著：2个周期后骨髓即达到CR，影像学显示肿瘤明显缩小；4个周期后成功实施手术完整切除肿瘤，为后续治疗奠定了良好基础。巩固治疗阶段顺利完成原发灶局部放疗及自体造血干细胞串联移植，造血功能及脏器功能恢复良好。在维持治疗阶段，患儿接受了7个周期的达妥昔单抗β联合GM-CSF及13-cis-RA方案治疗，仅在第1、2周期出现可控的腹痛及发热症状，通过规范的镇痛、退热预处理后，后续周期未再出现明显不适，显示出良好的耐受性，治疗完成度高。目前患儿已随访近30个月，持续CR，未见肿瘤进展。
达妥昔单抗β在本例患儿治疗中发挥了关键的清除微小残留病灶（MRD）作用。该患儿在完成诱导化疗、手术切除、局部放疗及串联移植后，虽然已达到影像学上的CR，但体内可能仍存在肉眼不可见的微小残留灶，这些残留肿瘤细胞是导致复发的主要原因。达妥昔单抗β作为靶向GD2的免疫治疗药物，通过抗体依赖细胞介导的细胞毒性作用（ADCC）和补体依赖的细胞毒性作用（CDC），能够精准识别并清除这些残留的肿瘤细胞，成为“维持缓解、预防复发”的关键环节。
在达妥昔单抗β治疗的安全性管理方面，本例充分体现了精细化管理的重要性。患儿仅在初期第1、2周期中出现腹痛、发热症状，通过规范的镇痛、退热预处理策略，包括口服布洛芬、加巴喷丁，必要时使用阿片类药物，成功帮助患儿度过了反应最强烈的初期阶段，保证了后续治疗的顺利进行。值得注意的是，患儿在后续5个周期的治疗中未再出现明显不适，说明达妥昔单抗β在该患儿中具有良好的耐受性。
本病例有以下几个亮点值得总结：首先，该病例严格遵循高危神经母细胞瘤的诊疗指南，将化疗、手术、移植、放疗、免疫治疗五大模块有机串联，体现了“分阶段、不脱节”的规范治疗理念。其次，患儿顺利通过自体造血干细胞串联移植，说明前期化疗方案未对造血干细胞造成不可逆损伤，且移植预处理方案合理。串联移植不仅为进一步强化巩固疗效提供了保障，同时也未影响后续免疫维持治疗的实施时机。第三，免疫治疗不良反应的精细化管理是本病例的又一亮点，针对达妥昔单抗β引起的不良反应，及时干预，使患儿总体耐受性良好，顺利完成了所有治疗。
患儿从初诊时的广泛转移（M期），经过系统、规范的综合治疗，达到目前30个月的无病生存状态，Curie评分持续为0分，这一结果提示，即使是高危神经母细胞瘤，只要坚持完成所有既定治疗模块，特别是免疫维持治疗，仍有很大希望获得长期生存。当然，远期随访同样重要，后续仍需坚持规律复查，密切监测可能出现的远期并发症。
综上所述，本例7岁初治高危神经母细胞瘤患儿，经过诱导化疗、手术切除、自体造血干细胞串联移植、局部放疗及全程达妥昔单抗β免疫维持治疗，实现了超过30个月的无病生存。该病例充分展示了高危神经母细胞瘤多学科治疗（MDT）的临床价值，尤其突出了达妥昔单抗β在清除微小残留病灶、巩固长期疗效方面的核心作用，以及在不良反应精细化管理方面的成功经验，为高危神经母细胞瘤的规范化治疗提供了宝贵的临床参考。
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排版编辑：Olivia
责任编辑：Marie
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