近日，由国内肠癌领域顶尖专家牵头、携手中华医学会外科学分会结直肠外科学组联合制定的《免疫检查点抑制剂用于局部晚期直肠癌共识指南》（下简称《指南》）在国际顶级期刊 Gut 正式发表。这是首部刊登于国际顶尖期刊的中国直肠癌免疫治疗指南，标志着“中国方案”已正式走向世界，成为全球诊疗格局的重要引领者。中国学者凭借丰富的临床实践与原创研究，已在局晚期直肠癌免疫治疗这一前沿赛道实现了从跟跑到领跑的跨越。
【肿瘤资讯】特邀首都医科大学附属北京友谊医院张忠涛教授和姚宏伟教授，深度解读这部《指南》的核心精髓。两位教授分别为《指南》的总负责人及主笔之一。
本期特邀专家——张忠涛 教授
主任医师、教授、博士生导师
首都医科大学普通外科学系主任
首都医科大学附属北京友谊医院普通外科中心主任、首席专家
学术任职:
中华医学会外科学分会主任委员兼结直肠外科学组组长
中国医师协会外科医师分会副会长
本期特邀专家——姚宏伟 教授
主任医师/教授/博导
首都医科大学附属北京友谊医院（国家消化系统疾病临床医学研究中心）
胃肠外科主任，主任医师 / 二级教授 / 博士生导师
首都医科大学 结直肠癌免疫治疗基础/临床联合实验室 主任
国家科技创新领军人才（万人领军）
中华医学会外科学分会-结直肠外科学组, 学组委员兼秘书
中华结直肠外科学院, 秘书长
美国结直肠外科医师学会, 荣誉委员（ Honorary Fellow，ASCRS）
欧洲结直肠病学会-全球影响力委员, 委员（Member, ESCP Global Reach Committee ）
国际多中心COLOR IV, 研究主管（Study chair, COLOR IV, an international RCT trial）
《中华外科杂志》,《中国实用外科杂志》,《中华胃肠外科杂志》,《中华消化外科杂志》 编委
《Diseases of the Colon ＆ Rectum》杂志编委
Q1：张教授，您作为《免疫检查点抑制剂用于局部晚期直肠癌共识指南》（以下简称《指南》）制定的总负责人，请问您发起并组织编写这份《指南》的初衷是什么？在当前的临床背景下，它承载着怎样的行业使命？
张忠涛教授：局部进展期直肠癌也叫局部晚期直肠癌，通常指肿瘤分期在Ⅱ到Ⅲ期、没有远处转移的直肠癌。长期以来，这类肿瘤的标准治疗模式是新辅助放化疗加根治性切除术。虽然该模式能降低局部复发率，但病理完全缓解（pCR）率不到20%。此外，手术后常伴随吻合口漏、肛门功能失禁、性功能障碍、排尿困难等高发生率的并发症，严重影响生活质量，甚至需要永久性造口，使患者陷入“保命还是保肛”的两难境地。
近年来，随着免疫检查点抑制剂在肿瘤治疗中取得革命性突破，尤其是在具有错配修复功能缺陷/高度微卫星不稳定（dMMR/MSI-H）特征的肿瘤患者中效果显著。与此同时，大量临床研究开始探索免疫检查点抑制剂在局部进展期直肠癌新辅助治疗、围手术期及器官功能保留治疗中的应用，显示出显著提高pCR率和临床完全缓解率（cCR）的潜质。
中国在这一领域的研究处于领先地位。截止到2025年12月，国内外发表了80余篇高质量的免疫联合放化疗研究，其中中国学者的研究占比接近50%，累计影响因子高达570分以上，数量与质量均居世界领先地位。特别是近五年，由首都医科大学附属北京友谊医院、复旦大学附属肿瘤医院、中山大学肿瘤防治中心、中山大学附属第六医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院等单位共同牵头了PICC、NECTAR、UNION、TORCH、POLARSTAR等一系列多中心临床研究，陆续在国际顶尖期刊如STTT、Nature Medicine、JCO、Cancer Cell发表，为指南制定提供了关键证据。正是基于这些高质量数据、免疫治疗在中国的高度可及性以及中国医生积累的丰富经验，我们发起制定了这部指南，旨在将分散的临床数据转化为标准化的临床路径，提升我国局部晚期直肠癌的治疗水平，向世界传播中国经验，确立中国在直肠癌免疫治疗领域的学术引领地位。
Q2：《指南》近期荣登国际顶尖期刊Gut，引发了学术界广泛关注。在您看来，这种国际认可对于确立“中国方案”在全球诊疗标准中的引领地位，具有怎样的深远影响？
张忠涛教授：这是一部融合最新循证医学证据、兼顾临床可操作性，并特别关注中国乃至国际直肠癌患者数据的指南。指南在Gut发表，标志着中国学者在这一前沿领域率先完成了从研究探索到规范制定的关键跨越，为全球医生提供了基于高级别证据的实践指导。
这部国际指南的诞生，凝结了国内直肠癌诊疗领域多学科专家的集体智慧与心血。我们制定指南的目标不是简单的汇总文献，而是基于中国乃至国际上丰富的临床研究数据和实践经验，形成一套清晰、实用、能真正落地的指导临床决策的中国方案，并积极贡献和指导全球直肠癌的临床诊疗实践。
正如《指南》中所展示的，目前全球正在进行的十余项Ⅲ期临床试验中，绝大多数由中国学者牵头。此前我们团队的研究结果已被正式写入2025年美国NCCN直肠癌/肛管癌指南以及2025年CSCO指南，这充分证明了中国方案在全球标准中的核心地位。这些成果极大地增强了中国专家的国际话语权，向全球展示了中国在复杂肿瘤治疗领域的学术创新力，对于推动全球诊疗指南的演进具有重要的示范价值。
Q3:《指南》的发布将如何重塑我国局晚期直肠癌的临床诊疗格局？在提升患者预后方面将带来哪些实质性突破？
张忠涛教授：本《指南》将解决免疫治疗应用中碎片化和经验化的问题。例如，指南在一定程度上回答了免疫治疗应用中的诸多新问题：哪些患者最适合？治疗前必须进行哪些检测？dMMR/MSI-H与pMMR/MSS患者治疗决策有何不同？如何将免疫治疗与放化疗、手术有机的结合，以及实现增效减毒？irAE又该如何监控与处理？
在患者获益层面，我们致力于不仅让患者活得更久，还要活得更好。我们的研究团队长期专注于距肛缘小于10公分的中低位直肠癌患者的方案优化，通过精准免疫策略，在提升肿瘤学效果的前提下，最大限度保留肛门、排尿及性功能。我们希望通过《指南》的规范化推广，实现肿瘤根治与功能保留的双赢，让更多患者能够通过“等待观察”策略免于外科手术，在更有尊严的前提下回归正常生活。
最后，《指南》也明确了未来的研究方向。随着更多高质量临床研究的开展，我们将不断完善直肠癌免疫治疗数据的积累，在减少治疗总费用、提升医疗资源利用率的同时，助力我国直肠癌防治事业迈向全球新高度。
Q4：姚教授，您作为《指南》的主笔之一，能否请您详细介绍一下《指南》在制定流程及科学性保障方面做了哪些工作？
姚宏伟教授：本《指南》是由张忠涛教授、我、复旦大学附属肿瘤医院章真教授，以及中山大学肿瘤防治中心徐瑞华教授等国内顶尖专家，携手中华医学会外科学分会结直肠外科学组联合制定的。为了确保《指南》的科学性与权威性，我们严格遵守国际标准的流程和规范。整个项目历时一年半，自2024年6月启动以来，专家组对2016年1月至2025年12月期间发表的海量文献进行了系统检索。我们从4200篇文献中通过严格筛选，剔除争议性项目，最终确定50项高质量研究作为证据基础。
在形成推荐意见阶段，我们严格采用了国际通用的Delphi法，汇集了全国近200名结直肠癌诊治领域的多学科专家的集体智慧。参与投票的专家涵盖了结直肠外科（34%）、放疗科（37%）、肿瘤内科（27%）以及影像学和病理学等关键学科。通过多轮严谨的问卷调查与论证，专家组对每一条推荐进行了无记名投票。最终形成的18条核心推荐意见，其投票率与赞同率均超过80%。
这种跨学科深度协作、海量文献支撑以及严格的质控体系，确保了指南既能紧跟国际前沿趋势，又具备极强的临床可操作性，真正实现了中国方案的高标准输出。
Q5：本《指南》的核心推荐意见有哪些？在临床应用中有哪些精髓内容和重点值得关注？
姚宏伟教授：《指南》在内容架构上主要涵盖了MMR/MSI检测规范、dMMR/MSI-H患者与pMMR/MSS型患者的分类诊治策略、以及围手术期药品安全性和并发症管理四个板块。18条核心推荐意见的精髓在于实现了“精准分型”与“全程管理”的高度统一，可归纳为以下四个重点：
第一，强化精准检测与多学科诊疗（MDT）的价值。我们强烈推荐所有局部进展期直肠癌患者在治疗前必须常规做MMR或MSI状态检测，明确将免疫组化（IHC）检测MMR及PCR法检测微卫星状态作为金标准。同时，指南强调在治疗前建立涵盖外科、内科、放疗、影像、病理等专家的MDT团队，全程动态调整策略，确保诊治的科学性与个体化。
第二，针对dMMR/MSI-H型患者，确定“免疫治疗先行”理念。对于这部分免疫极度敏感的患者，指南推荐在新辅助阶段优先推荐使用PD-1或PD-L1抑制剂，可联合CTLA-4抑制剂进行3到6个月的治疗。即先做3个月的免疫治疗，然后再做疗效评估，如未达到临床完全缓解，可再追加3个月。其目的是通过免疫治疗实现肿瘤完全缓解，为后续保留器官创造条件。对于有强烈保肛意愿的患者（多为低位和超低位患者），强烈推荐至少6个月的新辅助免疫治疗。若达到cCR，可进入“等待观察”路径，实现无手术、无放疗条件下的治愈与功能保留。当然这些患者需要接受长期的跟踪随访，一旦出现肿瘤再生，我们将启用后续的救治性治疗手段。对于术后辅助治疗，指南明确：达到pCR的患者可以不做术后辅助化疗和免疫治疗；未达到pCR者，可继续原免疫方案或换用标准术后化疗。对于未接受新辅助免疫治疗的患者，目前不常规推荐辅助免疫治疗，具有高危复发风险的患者鼓励参加临床研究。
第三，探索pMMR/MSS型局部进展期直肠癌的联合治疗新策略。针对占比超过90%的这类患者，指南积极推荐探索新辅助放化疗联合免疫的方案。一方面是长程放化疗联合免疫治疗，特别是针对基线水平复发风险高，或者是有强烈的保肛意愿的患者，推荐采用基于长程放化疗的全程新辅助治疗联合免疫治疗模式；另一方面是短程放疗序贯化疗及联合免疫治疗。中国研究表明，短程放疗联合化疗及免疫能将pCR率提升至40%甚至60%。同时，对于达到cCR且有强烈保肛意愿的患者，指南支持在充分告知风险后可选择“等待观察”。而对于新辅助治疗后评估为ycT1N0M0的患者，也就是达到了相当于早期肠癌的一些患者，经MDT评估后也可选择局部切除，以保留肛门功能。
第四，构建围手术期免疫治疗安全性管理体系。指南强烈推荐治疗前进行全方位基线检查（包括心、肺、甲状腺功能等），重点监测高致死致残的免疫相关不良反应（irAE），如免疫性心肌炎、免疫性肺炎、免疫性肝炎、免疫性肌炎等。我们强调组建专门的多学科团队处理irAE，通过跨学科协作提高诊疗效率，确保围手术期及围免疫治疗期的安全性。
Q6: 针对占比超80%的pMMR/MSS型“冷肿瘤”，您的团队开展了哪些创新探索？这些研究成果对改写临床路径有何意义？
姚宏伟教授：针对pMMR/MSS型低位直肠癌，我们团队开展了多项基于替雷利珠单抗的中国原创性临床研究，涵盖了从早期单中心探索到目前正在进行的多中心Ⅲ期确证性研究。
首先，我们在2021年发起了NECTAR Ⅱ期研究，这是我们中心发起的第一项多中心前瞻性研究。数据发现，在入组的50例局部进展期直肠癌患者中，通过长程放化疗联合3个周期的替雷利珠单抗新辅助治疗，pCR率达到了40%，远高于传统模式的12%~15%。最新的3年随访结果显示，3年总生存（OS）率达97.8%，3年无病生存（DFS）率达89%，且所有pCR患者在3年时均保持无复发转移。
随后，我们在2022年又开展了第二项多中心研究，简称为POLAR-STAR研究，这是一项随机对照的Ⅱ期三臂研究，设置了2个试验臂和1个对照臂。研究历时2年，一共纳入了186例局部进展期直肠癌患者。我们严谨地进行了三个组别的对比分析：第一组患者接受了长程放化疗联合同步的替雷利珠单抗免疫治疗，pCR率为27.1%；第二组患者是接受了长程放化疗序贯替雷利珠单抗免疫治疗，pCR率达到了32.7%；而对照组仅接受了单纯的长程放化疗，pCR率仅为14%。结果明确证实，长程放化疗后序贯免疫治疗的pCR率显著优于单纯的长程放化疗，这一数据不仅确立了免疫序贯治疗的优势，也为后续方案的优化指明了方向。
基于这些积极的初步探索，为了获得最高级别的循证证据，从2024年开始，我们团队正在开展一项全国多中心的大规模Ⅲ期随机对照临床研究，这也是全球首项比较长程放化疗联合/不联合免疫治疗用于局部进展期直肠癌的Ⅲ期临床研究。研究入组的是Ⅱ和Ⅲ期、中低风险、中低位pMMR/MSS型直肠癌患者，按照2∶1分组：试验组采用长程放化疗序贯2周期化疗和3周期替雷利珠单抗治疗，对照组则不联合替雷利珠单抗。两组在完成新辅助治疗后，均将接受严密的疗效评估：
若患者达到cCR，可不做根治手术，纳入“等待观察”；
若达到近cCR（near-CR），可选择局部切除，如局部切除后发现为pCR，则不再行进一步的根治术，如发现为Non-pCR，则行根治术；
未达接近cCR或cCR的患者，将接受根治性切除术。
因此，在我们的研究当中，对于那些治疗反应非常好，或者是接近非常好的患者，是有机会实现器官保留，免于直肠切除手术的。截至今年2月份，我们已完成了全国多中心近400例患者的入组工作。
回顾过往，从最初的NECTAR研究到随后的POLARSTAR研究，再到如今正在进行的Ⅲ期多中心临床试验，我们已构建起一条完整的临床循证医学证据链。这些研究有力地证明，新辅助放化疗联合免疫治疗不仅显著提升了患者的pCR率，更为那些原本保肛难度极大的患者，开辟了一条基于科学证据的“器官保留”新路径。
我们由衷期待，通过中国临床医生的不懈努力，能够重塑中国乃至全球局部晚期直肠癌的标准诊疗路径。让中国专家的集体智慧走向世界，让更多患者在获得卓越肿瘤学疗效的同时，能够拥有更高质量的生活——特别是在肛门排便功能、排尿及性功能等方面的显著改善。
最后，我想对这5到6年的研究历程做一个总结与展望。我们的研究发现，放化疗联合PD-1抑制剂的免疫治疗，已能让约40%的直肠癌患者实现肿瘤完全缓解。面对这一数据，医生更应思考如何实现临床转化，将冷冰冰的科学数据转化为患者触手可及的获益，转化为对生命的人文关怀。
作为一名专注于直肠癌手术的结直肠外科医生，虽然我们几乎能实现肿瘤的百分之百彻底切除，但切除直肠往往伴随着肛门功能、排尿功能及性功能的损失，甚至是永久性的功能破坏，导致患者术后的生活质量大打折扣。而新辅助放化疗联合替雷利珠单抗的免疫策略，给予了我们更大的信心与希望。
目前，在北京友谊医院，随着数据的不断积累，转化成果已初见成效：每100名就诊的直肠癌患者中，约有45名患者能够实现不切除直肠。这正是临床研究向患者获益转化的真实写照。数据不应是冰冷的，它需要转化为有温度的结果。让患者在治愈肿瘤的同时，能以更高质量的生活回归社会，这才是临床医生与研究者共同的初心，也是患者最真切的期盼。
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