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抽丝剥茧寻真因：以POEMS综合征为表现的多发性骨髓瘤一例诊疗分析

03月17日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

POEMS综合征是一种与浆细胞疾病有关的多系统病变，临床上以多发性周围神经病、脏器肿大、内分泌障碍、M蛋白血症及皮肤病变为特征。POEMS综合征可与多种浆细胞瘤伴发，与骨髓瘤关系最为密切，文献报道POEMS综合征伴骨髓瘤者占22.6%。多发性骨髓瘤是一种浆细胞恶性克隆性疾病，极少数多发性骨髓瘤浆细胞恶性增生可引起POEMS综合征。【肿瘤资讯】特别邀请到浙江大学附属第一医院杨敏教授分享一例以POEMS综合征为表象，最终确诊为多发性骨髓瘤的病例，为复杂浆细胞相关疾病的鉴别诊断与精准治疗提供参考。

基本信息

一般资料：患者男，52岁。

主诉：2022年6月，因“肢体麻木伴行走障碍2月余”入院。

现病史：2021年12月（6月余前）出现右脚中趾针刺样疼痛伴足底麻木，当地医院予血府逐瘀片口服治疗。2022年4月（2月前）因左足趾局部疼痛就诊于内分泌科住院，住院期间出现左足底局限性麻木，予依帕司他、凡可佳、弥可保改善神经病变，加巴喷丁胶囊止痛，左足趾疼痛缓解，但足底麻木逐渐发展为双下肢麻木，伴双下肢无力，症状进行性加重，出现行走困难。

既往史：糖尿病史5年余，予德谷胰岛素10U QN治疗，平素血糖控制一般。

体格检查：双上肢及双下肢皮肤颜色发黑；双下肢肌力3+级，双下肢远端痛觉过敏，震动觉减退。

初步诊断：周围神经病

诊疗经过

经多学科协作（MDT）讨论，结合患者临床表现及初步检查，首先排除糖尿病性周围神经病（以感觉受累为主，与患者运动受累突出表现不符）、慢性炎症性脱髓鞘性神经根神经病（需排除POEMS综合征后进一步鉴别）、淀粉样周围神经病及血管炎性周围神经病（两者多为不对称性疼痛性周围神经病，与患者对称症状不符），初步考虑POEMS综合征，转入血液科进一步诊疗。

完善相关检查符合POEMS综合征2011年诊断标准：

强制性主要标准：多发性周围神经病、M蛋白（浆细胞克隆增殖）；

其他主要标准：血VEGF水平升高、硬化性骨病；

次要标准：皮肤病变、内分泌病变、器官肿大、肢体水肿/浆膜腔积液、红细胞增多/血小板增多。

患者确诊为POEMS综合征后予相应治疗，但治疗过程中病情未见好转，发生双下肢进行性瘫痪，双下肢肌力0级。提示潜在原发病可能，为进一步明确病因，完善以下检查：

影像学检查：PET-CT显示存在骨质破坏，考虑肿瘤性改变。

骨髓相关检查：

骨髓多次穿刺示浆细胞比例不足1%；
骨髓活检标本查见异常浆细胞局灶结节性增多；
进一步完善免疫相关检查、M蛋白鉴定、FCM、IHC、IgH基因重排等检查，排除其他B细胞肿瘤及相关疾病。

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图1. 骨髓穿刺检查结果

临床诊断

多发性骨髓瘤（IgG-λ型）

POEMS综合征

治疗经过

2022年7月14日起，予VRD方案（来那度胺 + 硼替佐米 + 地塞米松）诱导治疗，第3疗程（2022年9月7日）时评估疗效达到非常好的部分缓解（VGPR）；2022年11月8日行自体造血干细胞采集；2022年12月12日自体造血干细胞移植，移植后达到完全缓解（CR）。

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图2. 治疗经过与疗效评估

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图3. 血/尿免疫固定电泳检查情况

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图4. 免疫球蛋白游离轻链λ变化情况

经过及时、精准、有效的治疗之后，患者先是能够站立行走、生活自理，再到自体造血干细胞移植后顺利出仓，并于2023年1月2日康复出院。

专家点评

杨敏

主任医师

浙江大学医学院附属第一医院
CSCO骨髓瘤专家委员会第一届委员
中国抗癌协会血液病转化委员会常委兼秘书长
中国女医师协会第一届靶向专业专委会委员
浙江省抗癌协会血液肿瘤委员会委员
浙江省抗癌协会第一届肿瘤临床药学专委会委员
中国女医师协会血液专委会秘书兼青年委员会副主任委员
国家食品药品审评中心国家级核查员
获得浙江首届“优秀青年副主任医师”称号
负责国家自然基金、浙江省自然基金、省科技厅级课题一项。从事多发性骨髓瘤，B细胞淋巴瘤亚专科方向。先后参加多项国家项目等重大课题的研究工作。在Hematologica、British Journal of Hematology、Biomolecules、Front Oncol、Leukemia Lymphoma等杂志发表多篇论文。作为主要参与人获得浙江省科技进步奖三等奖、浙江省医药卫生科技进步奖二等奖

杨敏教授：POEMS综合征的核心病理基础是单克隆浆细胞异常增殖，但其背后可能隐藏着多发性骨髓瘤、孤立性浆细胞瘤等潜在浆细胞肿瘤。本例患者的诊疗过程极具代表性，初始以多发性周围神经病为核心表现，合并皮肤改变、内分泌异常等多系统症状，符合POEMS综合征诊断标准，但按该综合征治疗后病情未改善，反而出现双下肢进行性瘫痪，提示存在未被识别的原发病，也凸显了POEMS综合征病因溯源的重要性。

本例诊疗的关键在于突破表象，精准探寻原发病：临床中部分POEMS综合征为继发性，其症状由潜在的浆细胞肿瘤或其他疾病驱动，仅针对POEMS综合征的对症治疗无法解决根本问题。本例患者骨髓穿刺多次提示浆细胞比例不足1%，易导致漏诊，但临床医师未放弃，通过骨髓活检发现异常浆细胞局灶结节性增多，结合PET-CT显示的溶骨性破坏，最终确诊多发性骨髓瘤，明确了POEMS综合征的根本病因。这一过程提示，对于POEMS综合征患者，尤其是治疗效果不佳或存在骨质破坏等异常表现时，需进一步完善骨髓活检、影像学检查及浆细胞相关鉴定，排除多发性骨髓瘤等潜在肿瘤，避免延误原发病治疗。

在治疗方面，继发性POEMS综合征的治疗核心是针对原发病的规范化治疗。本例患者确诊多发性骨髓瘤后，采用VRD方案诱导治疗联合自体造血干细胞移植，最终达到CR，POEMS综合征相关的多系统症状也同步显著改善，充分证实了“病因治疗”的有效性。同时，多发性骨髓瘤相关治疗药物多已纳入医保，相比单纯针对POEMS综合征的对症治疗，不仅疗效更确切，还能显著减轻患者经济负担，体现了精准诊断对治疗方案选择及患者预后的重要影响。

本例病例为临床复杂浆细胞相关疾病的诊疗提供了重要启示：其一，POEMS综合征并非最终诊断，部分患者存在潜在原发病，临床需警惕继发性可能，尤其是合并溶骨性破坏、浆细胞异常等表现时，需进一步完善检查明确病因；其二，骨髓穿刺阴性不能排除多发性骨髓瘤，骨髓活检可提高局灶性病变的检出率，是重要的补充诊断手段；其三，对于继发性POEMS综合征，应针对原发病进行规范化治疗，原发病得到控制后，POEMS综合征相关症状多可同步缓解；其四，多学科协作（MDT）在复杂疾病的鉴别诊断中具有重要价值，能够整合不同科室诊疗思路，避免单一诊断局限。

综上，POEMS综合征的诊疗需“透过现象看本质”，在明确POEMS综合征诊断的同时，考虑探寻潜在原发病。本例患者的成功诊疗，彰显了临床医师严谨的诊疗思维与锲而不舍的探索精神，也为类似复杂病例的诊断与治疗提供了真实、可借鉴的实践经验，强调了精准病因诊断在疾病治疗与预后改善中的核心作用。

参考文献

[1] CUI R T, HUANG X S, SHI Q, et al. POEMS (polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, M-protein and skin changes) syndrome in China[J]. Intern Med J, 2011, 41(6): 481-485.
[2] LI J, ZHOU D B, JIAO L, et al. Clinical characteristics and long-term outcome of patients with POEMS syndrome in China[J]. Ann Hematol, 2011, 90(7): 819-826.
[3] DU Y F, WANG J Z. Clinical analysis of 31 cases in POEMS syndrome[J]. Journal of Tianjin Medical University, 2001, 7(4): 527-531.
[4] MULLEMAN D, GAXATTE C, GUILLERM G, et al. Multiple myeloma presenting with widespread osteosclerotic lesions[J]. Joint Bone Spine, 2004, 71(1): 79-83.
[5]中华医学会血液学分会浆细胞疾病学组. POEMS综合征诊疗专家共识 (2022 年版)[J]. 中华血液学杂志，2022,43 (10):801-808.
[6]Palumbo A, et al. Lancet Oncol. 2018;19 (12):e680-e693.

责任编辑：肿瘤资讯-Mathilda
排版编辑：肿瘤资讯-Kyler