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【2144】球蛋白高达72.8g/L！一例淋巴结肿大患者的诊断迷局

02月25日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

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第一幕：初探
隐匿于“淋巴结肿大”背后的线索

患者男性，75岁，因“双侧颈部淋巴结肿大伴乏力5月余”前来就诊。既往有高血压病史，控制尚可。个人史及家族史无特殊。

【初步检查结果汇总】

体格检查：双侧颈部可触及肿大淋巴结，质地中等，活动度可。
血常规
▶ 白细胞（WBC）：9.57×10^⁹/L
▶ 淋巴细胞（Lym）：5.51×10^⁹/L(提示外周血淋巴细胞增多)
▶ 血红蛋白（HGB）：100g/L(提示贫血)
▶ 血小板（PLT）：150×10^⁹/L
生化检查
▶ 球蛋白（GLOB）：72.8 g/L(显著升高)
▶ IgM: 13.42 g/L(升高)
▶ IgG: 23.15 g/L(升高)
▶ IgA: 1.36 g/L
血清免疫固定电泳（IFE）：检出IgM-κ型单克隆免疫球蛋白。

颈部淋巴结活检：淋巴组织增殖性病变，建议完善免疫组化。

【临床思考】

至此，核心问题已然明确：这是一例由单克隆IgM 驱动的高球蛋白血症患者。然而，诊断的关键挑战在于鉴别诊断——显著的IgM升高提示WM可能，而颈部淋巴结活检却指向MZL，形成了临床印象与病理报告之间的关键矛盾。

面对这一矛盾，简单的二选一并不足以明确诊断。下一步，需将WM、MZL及其他可能引起IgM升高的疾病置于系统性的鉴别诊断框架中，寻求更具鉴别价值的诊断依据。

第二幕：交锋
一场围绕IgM的“思维辩论”

医学诊断如同侦探破案，即便找到了强有力的线索（单克隆IgM），也需审慎评估所有可能性。

鉴别焦点1：WM

支持点：老年男性、慢性病程、淋巴结肿大、贫血以及明确的IgM单克隆球蛋白血症，均与WM的典型特征高度吻合^[1]。
疑点：虽然血清IgM水平（13.42 g/L）升高，但颈部淋巴结活检的免疫组化结果显示 CyclinD1为弱阳性（约20%），而典型的WM通常为CyclinD1阴性^[2]。还需通过全身影像学评估肿瘤负荷，并通过骨髓检查及分子检测寻找更特异的证据。

鉴别焦点2：MZL

支持点：MZL作为一种惰性B细胞淋巴瘤，常表现为淋巴结肿大，部分亚型（如淋巴结边缘区淋巴瘤）亦可伴有单克隆IgM的产生^[3]。初步的淋巴结病理报告“淋巴组织增殖性病变”也确实将MZL纳入鉴别范围。
疑点：从病理学角度看，WM本质上是一种“淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）”，其细胞形态与MZL存在重叠，仅靠初步病理无法区分。此外，IgM升高在MZL中虽可出现但并非典型特征，现有证据既不能完全支持MZL诊断，也无法排除其他疾病可能。因此，必须依赖更精确的免疫表型分析及分子遗传学检测进一步鉴别。

鉴别焦点3：IgM型MM

鉴别理由：MM的诊断标准包括，骨髓单克隆浆细胞比例≥10%和/或组织活检证明有浆细胞瘤；血清和/或尿出现单克隆M蛋白；MM引起的相关表现（如CRAB特征：高钙血症、肾损害、贫血、溶骨性病变）^[4]。该患者虽有贫血，但血钙、肾功能正常，颈部淋巴结活检提示为“淋巴组织增殖性病变”，若后续骨髓检查未见浆细胞浸润，且影像学检查未发现溶骨性病变，则基本可排除IgM型MM。

鉴别焦点4：MGUS

鉴别理由：MGUS是浆细胞疾病中最常见的一种类型，以骨髓内浆细胞克隆性增生、单克隆免疫球蛋白轻度升高、没有器官功能损害为特征,通常无症状^[5]。该例患者已出现淋巴结肿大及贫血等临床表现，故已超出MGUS的诊断范畴。

【辨析小结】

经过初步筛查，WM与MZL成为最主要的待鉴别诊断疾病。两者在临床和初步病理上存在重叠，亟需更高级别的检查来提供决定性证据。

第三幕：裁决
揭开谜底的“金标准”

为在WM与MZL之间做出最终裁决，我们启动了更深层次的检查。

影像学（PET-CT）：全身多处淋巴结及软组织肿大，但FDG代谢活性普遍较低(SUVmax约为3.7) 。这种 “高肿瘤负荷但低代谢活性”的表现，是惰性淋巴瘤（包括WM和MZL）的共性，有助于与高代谢的侵袭性淋巴瘤（一般SUVmax＞10）相区分^[6]。

骨髓穿刺：骨髓涂片示不典型淋巴细胞占2%。

流式细胞术：异常单克隆小B细胞占全部有核细胞的6.19%，其免疫表型为：sKappa轻链限制性，表达CD19、CD20、CD25，不表达CD5、CD10。Ki-67增殖指数仅为2.16%，再次证实了肿瘤的惰性本质。

分子生物学检测：
▶ MYD88 L265P突变检测：结果为阳性。

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【最终诊断】

虽然指南明确指出MYD88 L265P突变不是WM特异性突变，但MYD88 L265P突变在WM中的阳性率超过90%^[1]，而在MZL等其他B细胞淋巴瘤中极为罕见。

至此，证据链完美闭合：

①老年男性慢性病程

②全身淋巴结肿大

③单克隆IgM升高

④骨髓浸润

⑤MYD88 L265P突变

该患者最终被明确诊断为WM。

结语
从“高球蛋白血症”到WM的诊断逻辑

该病例清晰地展示了从常见异常指标切入，通过阶梯式检查与严谨鉴别，最终获得确诊的完整过程。

起点：抓住“高球蛋白血症合并贫血”这一疑点。
推进：通过血清蛋白电泳与免疫固定电泳，锁定“IgM”单克隆球蛋白。
鉴别：结合临床表现、影像学和细胞学，在MZL、MM、MGUS等鉴别诊断中逐一排除。
定案：MYD88 L265P突变是WM具有重要鉴别诊断价值的标志物，在该病例中起到了最终确诊的关键作用。

在精准医学时代，对WM及其相似病例的鉴别，正是一场融合了传统临床思维与现代分子诊断技术的精彩演绎。希望这个病例的层层剖析，能为您未来应对类似临床谜题提供清晰的诊疗路径。

参考文献

[1] 中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会,中华医学会血液学分会,中国华氏巨球蛋白血症工作组. 淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症诊断与治疗中国指南（2022年版）[J]. 中华血液学杂志,2022,43(08)：624-630.
[2] Remstein ED, Hanson CA, Kyle RA, et al. Despite apparent morphologic and immunophenotypic heterogeneity, Waldenstrom's macroglobulinemia is consistently composed of cells along a morphologic continuum of small lymphocytes, plasmacytoid lymphocytes, and plasma cells. Semin Oncol. 2003 Apr;30(2):182-6.
[3] Zucca E, Rossi D, Bertoni F, et al. Marginal zone lymphomas. Hematol Oncol. 2023 Jun;41 Suppl 1:88-91.
[4] 中国医师协会血液科医师分会,中华医学会血液学分会. 中国多发性骨髓瘤诊治指南（2024年修订）[J]. 中华内科杂志,2024,63(12)：1186-1195.
[5] 中华医学会血液学分会浆细胞疾病学组,中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会. 意义未明的单克隆免疫球蛋白血症和冒烟型多发性骨髓瘤全程管理中国专家共识（2025年版）[J]. 中华血液学杂志,2025,46(03)：198-208.
[6] 中华医学会核医学分会. 淋巴瘤PET/CT及PET/MR显像临床应用指南(2025版)[J]. 中华核医学与分子影像杂志,2025,45(02)：94-104.

责任编辑：肿瘤资讯-Grady
排版编辑：肿瘤资讯-htt