治疗ER+/HER2-乳腺癌的一大挑战是内分泌治疗耐药。CDK4/6抑制剂（CDK4/6i）通过阻断Rb磷酸化来抑制细胞周期从G1期向S期转化，显著改善了患者预后。然而，即便联合用药，仍有部分患者表现出耐药性。
近期，Nature Communications上发表了NeoPalAna临床试验的最新成果，通过对内分泌耐药队列的深入分析，揭示了预测哌柏西利联合阿那曲唑（ANA/PAL）疗效的关键生物标志物及耐药机制。
NeoPalAna试验（NCT01723774）是一项多队列单臂2期新辅助研究，旨在评估CDK4/6i哌柏西利联合阿那曲唑（ANA/PAL）治疗临床Ⅱ/Ⅲ期ER+/HER2-乳腺癌的抗增殖作用，并寻找治疗疗效的生物标志物。
为进一步探究内分泌治疗耐药型乳腺癌中哌柏西利的耐药机制，本研究设立了内分泌抵抗（ET-R）队列，纳入接受标准新辅助内分泌治疗至少四周后Ki67>10%的乳腺癌患者。研究主要终点为治疗第1周期第15天（C1D15）的完全细胞周期停滞（CCCA，定义为Ki67≤2.7%）。
研究共纳入34例患者。1例患者因肿瘤样本量不足未行Ki‑67（C1D15）检测。
34例患者均可纳入治疗相关不良事件分析。仅有的3级及以上治疗相关不良事件为中性粒细胞减少症（38%为3级，3%为4级）和白细胞减少症（9%为3级）。
共有13例患者提前终止ANA/PAL治疗，其中11例因C1D15 Ki67水平超过试验方案设定的10%，2例因无法耐受的不良事件。21例完成5个周期ANA/PAL治疗的患者中，临床缓解率为85.7%(18/21,95% CI 63.67–96.95%)。
在33名可评估患者中，57.6%的患者在C1D15达到了CCCA。
以C1D15 Ki67是否超过10%为界，22名患者（67%）被划分为ANA/PAL敏感组，11名（33%）为耐药组。
通过对比敏感组与耐药组的分子特征，研究人员发现了多个关键差异点。
基线肿瘤突变谱与拷贝数变异
在NeoPalAna内分泌抵抗队列中,对比敏感型和耐药型患者的TP53、PIK3CA突变频率，未发现显著差异。尽管PIK3CA突变在敏感型患者中更常见，但无统计学意义。
细胞周期调节因子及常见突变基因的拷贝数变异在敏感型和耐药型基线肿瘤中无明显差异，但DNA修复通路和PI3K/AKT/mTOR信号通路的显著拷贝数变异在耐药组更为常见。
转录组与PAM50亚型
基线肿瘤的PAM50亚型与ANA/PAL治疗应答显著相关（P<0.001）。绝大多数Luminal A型和部分Luminal B型肿瘤对治疗敏感。所有非管腔型以及37.5%Luminal B型肿瘤表现出耐药性。
差异表达基因与通路
在耐药组中，雌激素反应通路显著下调，暗示这些肿瘤对内分泌信号的依赖性降低。而细胞周期相关基因（如CCNE1、EZH2）、E2F靶点、MYC靶点、mTORC1信号以及DNA修复通路显著上调。耐药肿瘤中γ-干扰素和α反应、JAK/STAT信号、TNF信号及免疫检查点基因（如CD38、IDO1、CD274/PD-L1）显著激活。
为验证ANA/PAL耐药肿瘤中候选通路的功能相关性，研究团队在建立的哌柏西利耐药和阿贝西利耐药的MCF7细胞模型中，同样观察到干扰素反应和JAK/STAT通路的上调。
使用JAK1/2抑制剂与CDK4/6i联合处理，在耐药模型和乳腺癌类器官模型（PDX-O）中均观察到明显的协同抗肿瘤作用。这为未来临床解决CDK4/6i耐药提供了潜在的联合治疗策略。
研究团队整合了NeoPalAna多个队列的数据，最终确定了一个包含33个基因的耐药特征，包含细胞周期、致癌信号、增殖、转录、DNA修复、代谢及免疫和干扰素应答的关键调控因子。对该基因特征进行主成分分析，可有效区分耐药型和敏感型肿瘤。该基因特征的预测效能优于Ki67，在NeoPalAna内分泌抵抗队列中的曲线下面积为0.967（95% CI 0.902–1），在NeoPalAna初始队列中为0.992（95% CI 0.971–1），联合Ki67后预测效能无明显提升。
为进行独立验证，研究对151例接受一线CDK4/6i联合芳香化酶抑制剂或氟维司群治疗的转移性ER+/HER2-乳腺癌患者的治疗前样本进行RNA测序，并结合其临床结局进行分析。分析显示，基因特征评分越高，患者的无进展生存期越短（HR=2,P=0.012），OS也越短（HR=2,P=0.03）。
上述数据进一步验证了NeoPalAna队列中发现的耐药生物标志物的价值。
NeoPalAna内分泌抵抗队列的研究结果显示，新辅助阿那曲唑联合哌柏西利治疗内分泌耐药型乳腺癌的CCCA率达58%。细胞周期、mTOR信号通路、干扰素等致癌通路及IDO1等免疫耐受标志物在ANA/PAL耐药型肿瘤中富集。
重要的是，本研究发现的可预测新辅助ANA/PAL抗增殖治疗应答的33基因特征，在接受CDK4/6i联合内分泌治疗的转移性乳腺癌独立队列中具有预后价值。上述研究结果为CDK4/6i的耐药机制提供了重要见解，并为CDK4/6i耐药型乳腺癌的治疗提供了新的潜在方向。
[1] Kong T, Mabry A, Highkin M, et al. Biomarkers of response to neoadjuvant palbociclib plus anastrozole in endocrine-resistant estrogen receptor-positive/HER2-negative breast cancer: a phase 2 trial. Nat Commun. 2026;17:949. doi:10.1038/s41467-026-68570-6
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